Tiếp cận sepsis ở người lớn: nhận diện rối loạn chức năng cơ quan và điều trị sớm

Hình 1. Sepsis: nhận diện rối loạn chức năng cơ quan và điều trị sớm. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Sepsis là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị mất điều hòa. Theo Sepsis-3, tiêu chí vận hành trong bệnh viện là tăng cấp tính điểm SOFA ≥2 so với nền do nhiễm khuẩn [1]. Đây là một chẩn đoán lâm sàng; không có xét nghiệm hoặc biomarker đơn lẻ nào đủ để khẳng định hay loại trừ sepsis [2].

Không nên đồng nhất sepsis với “có nhiễm khuẩn + SIRS”. SIRS có thể giúp sàng lọc nhưng không chứng minh rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm khuẩn. qSOFA không phải tiêu chuẩn chẩn đoán, và SSC 2026 khuyến cáo dùng NEWS/NEWS2, MEWS hoặc SIRS thay vì qSOFA nếu chỉ chọn một công cụ sàng lọc trong bệnh viện [2].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Phân tích Global Burden of Disease 2017 ước tính toàn cầu có 48,9 triệu trường hợp sepsis và 11,0 triệu tử vong liên quan sepsis, tương ứng khoảng 19,7% tổng số tử vong năm đó; các ước tính chịu ảnh hưởng của chất lượng dữ liệu và định nghĩa ca bệnh [3].

Ổ nhiễm thường gặp gồm phổi, đường niệu, ổ bụng, da–mô mềm, đường mật, catheter mạch máu và hệ thần kinh trung ương. Tác nhân có thể là vi khuẩn, virus, nấm hoặc ký sinh trùng.

Yếu tố nguy cơ quan trọng: tuổi cao hoặc rất trẻ, suy giảm miễn dịch, ung thư, đái tháo đường, bệnh thận/gan/tim/phổi mạn, thai kỳ/hậu sản, phẫu thuật hoặc thủ thuật gần đây, thiết bị xâm lấn, nằm viện kéo dài, dùng kháng sinh gần đây và tiền sử cư trú/nhiễm vi khuẩn đa kháng.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Đáp ứng miễn dịch mất điều hòa gây tổn thương nội mô, rối loạn vi tuần hoàn, giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch và hoạt hóa đông máu. Hậu quả là giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, phân bố dòng máu bất thường, suy chức năng tế bào và rối loạn sử dụng oxy. Tổn thương cơ quan có thể xuất hiện dù huyết áp còn bình thường; ngược lại, lactate tăng không đặc hiệu cho thiếu oxy mô và phải được diễn giải cùng tưới máu, thuốc adrenergic, chức năng gan và diễn tiến.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Sepsis có thể biểu hiện bằng sốt hoặc hạ thân nhiệt, rét run, thở nhanh, tim nhanh, hạ huyết áp, thay đổi tri giác, thiểu niệu, da nổi bông, giảm oxy máu, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin, creatinine hoặc lactate. Người cao tuổi và suy giảm miễn dịch có thể không sốt.

Red flags của sepsis nặng/sốc:

• Huyết áp tâm thu giảm rõ hoặc MAP thấp, da lạnh/nổi bông, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài.
• Rối loạn tri giác mới, kích động hoặc ngủ gà.
• SpO₂ giảm, tăng nhu cầu oxy, thở nhanh hoặc kiệt sức hô hấp.
• Thiểu niệu/vô niệu, creatinine tăng nhanh.
• Lactate >2 mmol/L, đặc biệt khi kèm dấu giảm tưới máu; lactate bình thường không loại trừ sepsis.
• Ban xuất huyết không mất khi ấn, đau mô mềm vượt mức khám, dấu phúc mạc, cứng gáy, co giật hoặc vàng da tiến triển.
• Giảm bạch cầu hạt, ghép tạng, đang hóa trị hoặc dùng ức chế miễn dịch mạnh.

Chẩn đoán: cách tiếp cận thực hành

1. Nhận diện nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng cơ quan

Đặt hai câu hỏi song song:

1. Có khả năng nhiễm khuẩn không? Tìm hội chứng, ổ nhiễm, phơi nhiễm, thiết bị, phẫu thuật, vi sinh trước đây và kháng sinh đã dùng.
2. Có rối loạn chức năng cơ quan mới không? Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, thận, gan, đông máu và tưới máu.

Điểm SOFA giúp chuẩn hóa mức độ rối loạn cơ quan; tăng ≥2 hỗ trợ tiêu chí vận hành Sepsis-3, nhưng không chờ tính đủ SOFA mới hồi sức [1,2].

2. Xét nghiệm ban đầu

• Công thức máu, điện giải, glucose, chức năng gan–thận, đông máu, khí máu khi cần và lactate [2].
• Lấy ít nhất 2 bộ cấy máu càng sớm càng tốt và lý tưởng trước kháng sinh, nhưng không để lấy mẫu làm chậm điều trị cấp cứu [2].
• Cấy/xét nghiệm từ ổ nghi ngờ: nước tiểu, đờm/dịch khí quản, dịch ổ bụng, vết thương, dịch não tủy hoặc catheter theo bệnh cảnh.
• X-quang ngực; siêu âm/CT hoặc hình ảnh khác theo ổ nghi ngờ và tính ổn định khi vận chuyển.
• PCT không nên được dùng cùng đánh giá lâm sàng để quyết định khởi đầu kháng sinh; có thể hỗ trợ quyết định dừng thuốc về sau khi thời gian điều trị chưa rõ [2].

3. Tìm chẩn đoán thay thế và đồng mắc

Các chẩn đoán quan trọng gồm xuất huyết, sốc tim, thuyên tắc phổi, phản vệ, viêm tụy, thiếu máu ruột, suy thượng thận, bão giáp, DKA/HHS, ngộ độc, phản ứng thuốc/truyền máu và bệnh tự miễn. Có chẩn đoán thay thế không loại trừ nhiễm khuẩn đồng thời.

Điều trị

Sepsis và sốc nhiễm khuẩn là cấp cứu; đánh giá, lấy mẫu, kháng sinh, hồi sức và kiểm soát ổ nhiễm phải diễn ra song song [2].

Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm

Lấy cấy trước kháng sinh nếu thực hiện nhanh. Chọn phác đồ theo ổ nhiễm, mức độ nặng, tiền sử vi sinh/kháng sinh, nguy cơ đa kháng, dị ứng và kháng sinh đồ địa phương; chỉnh liều theo chức năng thận–gan và phương thức thay thế thận. SSC 2026 khuyến cáo truyền kéo dài liều duy trì beta-lactam sau liều nạp [2].

Không phủ vi khuẩn đa kháng, nấm hoặc kỵ khí một cách mặc định: chỉ mở rộng khi có yếu tố nguy cơ và hội chứng phù hợp. Đánh giá lại liên tục; thu hẹp khi có kháng sinh đồ và ngừng nếu chẩn đoán không nhiễm khuẩn trở nên thuyết phục. Sau kiểm soát ổ nhiễm đầy đủ, ưu tiên liệu trình ngắn hơn khi phù hợp [2].

Tìm nhanh ổ cần can thiệp như áp-xe, thủng tạng, viêm đường mật tắc nghẽn, thận ứ mủ, nhiễm mô mềm hoại tử hoặc thiết bị nhiễm. SSC 2026 gợi ý kiểm soát ổ sớm, lý tưởng trong 6 giờ kể từ chẩn đoán sepsis/sốc nếu ổ đó cần can thiệp [2].

Dịch, vận mạch và hỗ trợ cơ quan

• Với giảm tưới máu do sepsis hoặc sốc nhiễm khuẩn, SSC 2026 gợi ý ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu, nhưng phải cá thể hóa và đánh giá lại thường xuyên; ưu tiên dịch tinh thể cân bằng, tránh starch [2].
• NICE NG253 dùng chiến lược thận trọng hơn trong sepsis nghi ngờ nguy cơ cao: bolus 250 mL trong 10–15 phút, đánh giá lại sau mỗi bolus, tối đa 1.000 mL trước khi cần ý kiến senior nếu chưa cải thiện [4]. Sự khác biệt phản ánh bối cảnh và độ chắc chắn bằng chứng; ở suy tim, suy thận, xơ gan hoặc ARDS, theo dõi quá tải đặc biệt chặt.
• Dùng nghiệm pháp động như nâng chân thụ động hoặc đáp ứng thể tích nhát bóp với bolus nhỏ để quyết định dịch tiếp theo; không dựa vào CVP hoặc một dấu tĩnh đơn lẻ [2].
• Nếu hạ huyết áp kéo dài, bắt đầu norepinephrine; có thể truyền ngoại vi để tránh trì hoãn trong khi chuẩn bị đường truyền phù hợp. Mục tiêu MAP ban đầu thường 65 mmHg, sau đó cá thể hóa [2].
• Hỗ trợ oxy/thông khí, kiểm soát đường huyết, phòng huyết khối, dinh dưỡng và thay thế thận theo chỉ định cơ quan; tránh các liệu pháp “sepsis-specific” không chứng minh lợi ích như vitamin C tĩnh mạch thường quy [2].

Theo dõi và tiên lượng

Trong giai đoạn cấp, theo dõi liên tục huyết áp, nhịp tim, SpO₂, tri giác, tưới máu ngoại vi, lượng nước tiểu, cân bằng dịch và nhu cầu hỗ trợ cơ quan. Nếu lactate ban đầu tăng, theo dõi xu hướng nhưng không truyền dịch chỉ để đưa lactate về bình thường; phối hợp với thời gian làm đầy mao mạch và đánh giá huyết động [2].

Đánh giá lại kháng sinh trong 24–48 giờ và mỗi ngày: ổ nhiễm đã rõ chưa, cấy có ý nghĩa không, có thể thu hẹp/dừng thuốc không, có cần can thiệp kiểm soát ổ không. Theo dõi độc tính thuốc, C. difficile, AKI, DIC, ARDS, thiếu máu đầu chi và quá tải dịch.

Người sống sót có thể gặp suy giảm thể lực, nhận thức, giấc ngủ và sức khỏe tâm thần. Kế hoạch xuất viện nên ghi rõ diễn tiến sepsis, thay đổi thuốc, rối loạn cơ quan mới, nhu cầu phục hồi chức năng và theo dõi hậu sepsis [2].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập ICU

• Sốc, hạ huyết áp dai dẳng, lactate tăng kèm giảm tưới máu hoặc cần vận mạch.
• Suy hô hấp cần HFNC/NIV/thở máy, rối loạn tri giác tiến triển, co giật.
• Thiểu niệu/AKI tiến triển, toan hoặc rối loạn điện giải nặng, DIC.
• Cần phẫu thuật, nội soi hoặc dẫn lưu khẩn để kiểm soát ổ.
• Bacteremia do S. aureus, candidemia, vi khuẩn đa kháng, nhiễm nội mạch/CNS, giảm bạch cầu hạt hoặc ghép tạng cần nhiễm bệnh học sớm.
• SSC 2026 gợi ý người có chỉ định ICU nên được nhập ICU trong vòng 6 giờ [2].

Các điểm thực hành quan trọng

1. Sepsis là nhiễm khuẩn gây rối loạn chức năng cơ quan, không phải chỉ là sốt hoặc SIRS.
2. Tăng SOFA ≥2 là tiêu chí vận hành; không chờ đủ điểm mới điều trị [1].
3. qSOFA không phải công cụ sàng lọc duy nhất; ưu tiên NEWS/NEWS2, MEWS hoặc SIRS theo hệ thống [2].
4. Cấy máu và lactate được lấy sớm, nhưng không để xét nghiệm trì hoãn kháng sinh ở người bệnh nặng.
5. Sốc hoặc sepsis có khả năng cao: kháng sinh ngay, lý tưởng trong 1 giờ [2].
6. Sepsis chỉ “có thể” và chưa sốc: dành thời gian ngắn để phân biệt nguyên nhân; không tự động dùng kháng sinh cho mọi SIRS.
7. Dịch là một thuốc: cho có mục tiêu, đo đáp ứng và dừng khi không còn lợi ích hoặc xuất hiện sung huyết.
8. Norepinephrine là vận mạch đầu tay; có thể bắt đầu qua đường ngoại vi để tránh trì hoãn [2].
9. Kiểm soát ổ nhiễm thường quyết định thành công hơn việc tiếp tục mở rộng kháng sinh.
10. Mỗi ngày phải có quyết định rõ về thu hẹp/ngừng kháng sinh và loại bỏ thiết bị không cần thiết.

Tài liệu tham khảo

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287. PMID: 26903338. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4968574/
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-management-of-sepsis-and-septic-shock-2026
3. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200-211. doi:10.1016/S0140-6736(19)32989-7. PMID: 31954465. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6970225/
4. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis in people aged 16 or over: recognition, assessment and early management. NICE guideline NG253. Published 19 November 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng253