Tiếp cận sốt mới xuất hiện ở người lớn trong hồi sức: tìm nguyên nhân và xử trí có mục tiêu

Hình 1. Sốt mới trong ICU: xác nhận, phân tầng và tìm nguyên nhân có mục tiêu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1], [2]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Trong hướng dẫn SCCM/IDSA 2023, sốt ở người lớn trong ICU được xác định bằng một lần đo nhiệt độ ≥38,3°C. Đây là dấu hiệu gợi ý chứ không phải chẩn đoán nhiễm khuẩn; nhiễm khuẩn nặng vẫn có thể hiện diện khi không sốt, đặc biệt ở người cao tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc sốc [1].

Sốt là tăng nhiệt độ có điều hòa do điểm đặt vùng hạ đồi tăng. Tăng thân nhiệt (hyperthermia) khác về cơ chế: nhiệt độ tăng không kiểm soát do sinh nhiệt quá mức hoặc mất khả năng thải nhiệt. Phân biệt hai tình trạng quan trọng vì tăng thân nhiệt nặng cần làm mát chủ động và xử trí nguyên nhân ngay, trong khi hạ sốt thường quy ở sốt ICU không cải thiện kết cục [1,2].

Hướng dẫn SCCM/IDSA 2023 tập trung vào sốt mới xuất hiện sau khi vào ICU ở người lớn không suy giảm miễn dịch nặng; giảm bạch cầu hạt nặng và ghép tạng cần lộ trình chuyên biệt [1].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tùy định nghĩa và quần thể, sốt được ghi nhận ở khoảng 26–88% người lớn điều trị ICU [1]. Nguyên nhân gồm cả nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn.

Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng khi có catheter mạch máu hoặc sonde tiểu kéo dài, thở máy, phẫu thuật gần đây, dẫn lưu, loét tì đè, điều trị kháng sinh phổ rộng, nằm viện kéo dài, suy giảm miễn dịch, hoặc tiền sử cư trú/nhiễm vi khuẩn đa kháng.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Trong sốt, cytokine viêm kích thích tổng hợp prostaglandin E2, nâng điểm đặt nhiệt vùng hạ đồi; co mạch da và run làm nhiệt độ tăng đến điểm đặt mới. Nhiệt độ cao làm tăng chuyển hóa, tiêu thụ oxy và thông khí phút, có thể làm nặng thiếu máu cơ tim hoặc suy hô hấp ở người dự trữ sinh lý thấp.

Trong tăng thân nhiệt, điểm đặt không tăng; cơ thể tích nhiệt vượt khả năng thải nhiệt. Thuốc hạ sốt vì vậy thường không hiệu quả, còn trì hoãn làm mát có thể dẫn đến tiêu cơ vân, tăng kali máu, DIC, tổn thương gan, thận và thần kinh.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Đánh giá xu hướng nhiệt độ, thời điểm so với nhập ICU, phẫu thuật, truyền máu, thuốc mới và thủ thuật. Tìm rét run, thay đổi tri giác, tăng nhu cầu oxy, đờm mủ, đau bụng, tiêu chảy, tiểu mủ/máu, ban hoặc tổn thương da, đau khu trú, dịch bất thường từ vết mổ hay catheter.

Red flags cần hồi sức và tìm nguyên nhân ngay:

• Tụt huyết áp, da nổi bông/lạnh, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, thiểu niệu, lactate tăng hoặc rối loạn tri giác — nghĩ sepsis/sốc nhiễm khuẩn.
• Tăng nhanh nhu cầu oxy hoặc áp lực máy thở, giảm oxy máu, dịch tiết khí quản mủ — nghĩ VAP, xẹp phổi, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí.
• Cứng gáy, dấu thần kinh khu trú, co giật hoặc hôn mê.
• Đau bụng, chướng bụng, liệt ruột, tăng bilirubin/phosphatase kiềm, dấu kích thích phúc mạc hoặc mới mổ bụng–ngực–chậu.
• Ban xuất huyết không mất khi ấn, hoại tử da, đau mô mềm vượt quá dấu khám hoặc khí dưới da.
• Nhiệt độ rất cao kèm cứng cơ, clonus, kích động, toan máu, tăng kali, CK tăng hoặc suy đa cơ quan — nghĩ tăng thân nhiệt do thuốc/sốc nhiệt.
• Giảm bạch cầu hạt, ghép tạng hoặc ức chế miễn dịch nặng: có thể ít dấu khu trú nhưng nguy cơ nhiễm khuẩn xâm lấn cao.

Chẩn đoán: tiếp cận có hệ thống

1. Xác nhận nhiệt độ và đánh giá mức độ nặng

Nếu đã có catheter động mạch phổi, nhiệt kế bàng quang hoặc thực quản, ưu tiên nhiệt độ trung tâm. Khi không có thiết bị trung tâm, nhiệt độ miệng hoặc trực tràng đáng tin cậy hơn nách, màng nhĩ và động mạch thái dương [1]. Không đặt thiết bị xâm lấn chỉ để đo nhiệt độ.

Đồng thời đánh giá ABC, huyết áp, tưới máu ngoại vi, tri giác, SpO₂, nước tiểu và lactate khi nghi giảm tưới máu. Không chờ xác định ổ nhiễm mới bắt đầu xử trí sepsis.

2. Hỏi bệnh và khám lại từ đầu đến chân

• So sánh với nhiệt độ nền, diễn tiến trong 24–48 giờ và quan hệ với thuốc, truyền máu, phẫu thuật hoặc rút/đặt thiết bị.
• Kiểm tra miệng–răng, xoang, phổi, bụng, vùng chậu khi phù hợp, lưng–cột sống, khớp, da–nếp gấp–vùng tì đè, vết mổ, tất cả catheter và dẫn lưu.
• Xem lại biểu đồ thuốc, kết quả vi sinh trước đây, ngày đặt từng thiết bị, kháng sinh đã dùng và dữ liệu kháng thuốc của đơn vị.

3. Xét nghiệm và vi sinh theo xác suất lâm sàng

Không nên “cấy toàn bộ” theo phản xạ. Chỉ lấy mẫu từ vị trí có triệu chứng, dấu khám hoặc nguy cơ phù hợp [1].

• Cấy máu: khi nghi bacteremia/sepsis, lấy ít nhất 2 bộ từ các vị trí giải phẫu khác nhau, lý tưởng tổng khoảng 60 mL, mỗi chai đủ khoảng 10 mL; không cần cố ý chờ giữa các lần lấy. Lấy trước kháng sinh nếu không làm trì hoãn đáng kể điều trị [1,2].
• Có CVC và chưa rõ ổ: lấy đồng thời mẫu ngoại vi và từ catheter để tính chênh lệch thời gian dương tính; nếu cấy từ catheter, lấy ít nhất 2 lumen [1].
• Nghi nhiễm trùng tiểu có pyuria và sonde: thay sonde rồi lấy nước tiểu từ sonde mới; tránh điều trị chỉ vì vi khuẩn niệu không triệu chứng [1].
• Nghi viêm phổi hoặc nhiễm virus hô hấp: lấy bệnh phẩm hô hấp thích hợp và xét nghiệm khuếch đại acid nucleic theo mùa dịch, dịch tễ và chính sách cơ sở [1].
• Công thức máu, điện giải, chức năng gan–thận, khí máu, lactate, đông máu và CK được chỉ định theo mức độ nặng và chẩn đoán phân biệt.
• PCT hoặc CRP chỉ hỗ trợ khi xác suất nhiễm khuẩn thấp–trung bình; không dùng một giá trị thấp để loại trừ nhiễm khuẩn khi xác suất lâm sàng cao [1,2].

4. Hình ảnh học có mục tiêu

SCCM/IDSA xem X-quang ngực là thực hành tốt ở phần lớn người bệnh xuất hiện sốt trong ICU. Nếu mới mổ ngực, bụng hoặc chậu mà đánh giá ban đầu chưa rõ nguyên nhân, cân nhắc CT vùng phẫu thuật cùng ê-kíp ngoại khoa. Siêu âm bụng không nên làm thường quy khi không có triệu chứng bụng, bất thường xét nghiệm gan hoặc phẫu thuật bụng gần đây [1].

5. Chẩn đoán phân biệt then chốt

Điều trị

Điều trị nguyên nhân và sepsis

Nếu có sốc hoặc sepsis xác suất cao, lấy cấy nhanh rồi dùng kháng sinh tĩnh mạch ngay; SSC 2026 đặt mục tiêu lý tưởng trong 1 giờ đối với sốc nhiễm khuẩn hoặc sepsis có khả năng cao/xác định. Khi chỉ có thể là sepsis nhưng chưa sốc, thực hiện đánh giá nhanh có giới hạn thời gian và dùng kháng sinh trong 3 giờ nếu nghi ngờ vẫn còn; khi xác suất nhiễm khuẩn thấp và không sốc, có thể trì hoãn kháng sinh với theo dõi sát [2].

Chọn kháng sinh theo hội chứng, tiền sử vi sinh, nguy cơ đa kháng, chức năng cơ quan và kháng sinh đồ của đơn vị. Kiểm soát ổ nhiễm sớm bằng dẫn lưu, phẫu thuật hoặc loại bỏ thiết bị khi có chỉ định; đánh giá lại hàng ngày để thu hẹp hoặc ngừng kháng sinh nếu chẩn đoán khác thuyết phục hơn [2].

Xử trí nhiệt độ

• Không dùng thuốc hạ sốt hoặc làm mát bề mặt thường quy chỉ nhằm cải thiện kết cục ở người bệnh sốt/sepsis; có thể dùng thuốc hạ sốt để giảm khó chịu, đau hoặc khi có chỉ định kiểm soát nhiệt độ riêng như tổn thương thần kinh hoặc sau ngừng tim [1,2].
• Tăng thân nhiệt thật sự là cấp cứu: ngừng tác nhân, làm mát chủ động, bù dịch và điều trị biến chứng; hội chứng serotonin, ác tính do thuốc an thần kinh, tăng thân nhiệt ác tính và bão giáp cần phác đồ đặc hiệu và hội chẩn khẩn.

Theo dõi và tiên lượng

Ghi nhiệt độ bằng cùng phương pháp, theo dõi huyết động, oxy hóa, tri giác, nước tiểu, lactate khi tăng, chức năng gan–thận và biến chứng điều trị. Đặt “thời điểm đánh giá lại chẩn đoán” trong 24–48 giờ: xem kết quả cấy, hình ảnh, đáp ứng lâm sàng, thiết bị còn cần thiết và khả năng nguyên nhân không nhiễm khuẩn.

Không dùng hết sốt đơn độc làm tiêu chí duy nhất để đánh giá đáp ứng; nhiều nhiễm khuẩn cần kiểm soát ổ, còn sốt do thuốc có thể kéo dài sau khi ngừng tác nhân. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và mức độ rối loạn chức năng cơ quan hơn là đỉnh nhiệt độ.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập ICU

• Chuyển/hội chẩn hồi sức ngay khi có sốc, tăng lactate, suy hô hấp, rối loạn tri giác, co giật, thiểu niệu tiến triển hoặc cần vận mạch/thở máy.
• Ngoại khoa/can thiệp khi nghi ổ cần dẫn lưu, nhiễm mô mềm hoại tử, thiếu máu ruột, viêm túi mật không sỏi hoặc biến chứng sau mổ.
• Nhiễm bệnh học khi bacteremia/candidemia, đa kháng, suy giảm miễn dịch nặng, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân hoặc cần tối ưu kháng sinh.
• Thần kinh, độc chất hoặc nội tiết khẩn khi nghi viêm màng não/viêm não, hội chứng tăng thân nhiệt do thuốc hoặc bão giáp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Một lần đo ≥38,3°C là ngưỡng sốt dùng trong hướng dẫn ICU, nhưng nhiễm khuẩn có thể không sốt [1].
2. Xác nhận nhiệt độ bằng phương pháp đáng tin cậy trước khi khởi động một loạt xét nghiệm.
3. Tìm sepsis và suy cơ quan trước; tìm ổ nhiễm song song.
4. Khám lại từ đầu đến chân và xem ngày đặt mọi thiết bị thường có giá trị hơn “cấy toàn bộ”.
5. Khi cấy máu, thể tích đủ và kỹ thuật đúng quyết định độ nhạy và khả năng phân biệt nhiễm thật với nhiễm bẩn.
6. CVC nghi ngờ cần cấy đồng thời từ catheter và ngoại vi; sonde tiểu nghi nhiễm nên được thay trước khi lấy mẫu.
7. PCT/CRP không thể đơn độc khẳng định hay loại trừ nhiễm khuẩn.
8. Không hạ sốt thường quy chỉ để cải thiện kết cục; ưu tiên điều trị nguyên nhân và sự dễ chịu của người bệnh.
9. Nhiệt độ rất cao kèm cứng cơ, clonus, toan hoặc CK tăng gợi ý tăng thân nhiệt và cần làm mát khẩn.
10. Luôn đặt thời điểm đánh giá lại để thu hẹp/ngừng kháng sinh khi dữ liệu mới không ủng hộ nhiễm khuẩn.

Tài liệu tham khảo

1. O'Grady NP, Alexander E, Alhazzani W, et al. Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2023;51(11):1570-1586. doi:10.1097/CCM.0000000000006022. PMID: 37902340. URL: https://www.idsociety.org/practice-guideline/new-fever-in-critically-ill-patients/
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. URL: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-campaign-international-guidelines-for-management-of-sepsis-and-septic-shock-2026