Tiếp cận tăng đường huyết ở người lớn: nhận diện DKA, HHS và xử trí ban đầu

Hình 1. Tăng đường huyết: nhận diện DKA và HHS, xử trí ban đầu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[3]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Tăng đường huyết là biểu hiện, không phải một chẩn đoán duy nhất. Trong bệnh viện, ADA định nghĩa tăng đường huyết khi glucose >140 mg/dL (>7,8 mmol/L) [1]. Cần phân biệt:

• Đái tháo đường đã biết hoặc mới chẩn đoán.
• Tăng glucose do stress, glucocorticoid hoặc dinh dưỡng.
• Cơn tăng đường huyết cấp: nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) và trạng thái tăng glucose tăng thẩm thấu (HHS).

Mức glucose không phản ánh đầy đủ độ nặng: DKA có thể xảy ra với glucose <200 mg/dL ở người đã biết đái tháo đường, nhất là dùng SGLT2 inhibitor, thai kỳ hoặc nhịn đói [2].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Đái tháo đường chưa chẩn đoán hoặc kiểm soát kém; bỏ insulin, lỗi bơm insulin.
• Nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, viêm tụy, chấn thương/phẫu thuật.
• Glucocorticoid, thuốc chống loạn thần không điển hình, dinh dưỡng qua ống/TPN; thuốc lợi tiểu và catecholamine trong bối cảnh phù hợp.
• SGLT2 inhibitor làm tăng nguy cơ DKA euglycemic khi bệnh cấp, nhịn đói hoặc phẫu thuật.
• HHS thường ở người type 2 lớn tuổi, hạn chế tiếp cận nước, suy giảm nhận thức hoặc bệnh cấp kéo dài.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Thiếu insulin và tăng hormone đối kháng làm tăng sản xuất glucose, giảm sử dụng glucose và gây lợi niệu thẩm thấu. Trong DKA, thiếu insulin đủ nặng kích hoạt ly giải mỡ và tạo β-hydroxybutyrate, gây toan AG tăng. Trong HHS, insulin còn đủ để hạn chế ketosis nhưng không đủ kiểm soát glucose; mất nước và tăng thẩm thấu nổi trội.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Đa niệu, khát, sụt cân, nhìn mờ, mệt. DKA thường tiến triển trong giờ–ngày với nôn, đau bụng, thở Kussmaul, mùi acetone. HHS thường tiến triển ngày–tuần với mất nước nặng và rối loạn tri giác.

Red flags:

• Rối loạn tri giác, co giật, sốc, giảm oxy.
• Nôn, đau bụng, thở sâu nhanh hoặc ketone tăng — bất kể mức glucose.
• Glucose ≥600 mg/dL (33,3 mmol/L) hoặc dấu tăng thẩm thấu.
• K bất thường, AKI, lactate tăng, nhiễm trùng/thiếu máu cơ tim.
• Dùng SGLT2 inhibitor với toan/ketosis dù glucose bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ.
• Thai kỳ hoặc nghi đái tháo đường type 1 mới khởi phát.

Chẩn đoán

1. Xác nhận glucose và đánh giá cấp cứu

Đo glucose mao mạch ngay; nếu máy báo “HI”, lấy glucose huyết tương. ABCDE, sinh hiệu, tri giác, tưới máu và lượng tiểu. Lấy điện giải, creatinine, khí máu tĩnh mạch, β-hydroxybutyrate, công thức máu; ECG. Cấy/hình ảnh/troponin/lipase theo nghi ngờ tác nhân, không làm đại trà.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ngoài cơn cấp

ADA 2026 chẩn đoán bằng một trong các tiêu chí [3]:

Nếu không có tăng glucose rõ ràng/cơn cấp, cần hai kết quả bất thường để xác nhận [3]. HbA1c có thể sai trong thiếu máu, truyền máu, thai kỳ, bệnh hemoglobin, suy thận hoặc thay đổi vòng đời hồng cầu.

3. Tiêu chuẩn DKA và HHS theo đồng thuận 2024

DKA: cần đủ ba thành phần [2]:

• D: glucose ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) hoặc đã có đái tháo đường.
• K: β-hydroxybutyrate ≥3,0 mmol/L hoặc ketone niệu ≥2+.
• A: pH <7,3 và/hoặc bicarbonate <18 mmol/L.

HHS: cần đủ bốn thành phần [2]:

• Glucose ≥600 mg/dL (33,3 mmol/L).
• Độ thẩm thấu hiệu dụng >300 mOsm/kg hoặc độ thẩm thấu toàn phần >320 mOsm/kg.
• β-hydroxybutyrate <3,0 mmol/L hoặc ketone niệu <2+.
• pH ≥7,3 và bicarbonate ≥15 mmol/L.

Công thức SI thường dùng:

• Độ thẩm thấu hiệu dụng = 2 × Na + glucose (mmol/L).
• Toàn phần = 2 × Na + glucose + urê (mmol/L).

Khoảng một phần ba cơn tăng glucose có đặc điểm chồng lấp DKA–HHS; xử trí theo thành phần nặng hơn, đặc biệt nếu có ketosis/toan [2].

4. Chẩn đoán phân biệt

Ketoacidosis do rượu/nhịn đói, lactic acidosis, ngộ độc, viêm tụy, sepsis, đái tháo nhạt và tăng Na. Ketone niệu có thể đánh giá thấp DKA sớm vì không đo β-hydroxybutyrate; ưu tiên ketone máu [2].

Điều trị

A. Tăng đường huyết không có DKA/HHS

• Sửa mất nước vừa phải, nhiễm trùng và yếu tố gây tăng glucose; xem thuốc và dinh dưỡng.
• Ở người nhập viện, làm HbA1c nếu đái tháo đường/tăng glucose >140 mg/dL và chưa có kết quả trong 3 tháng [1].
• ADA 2026 khuyến cáo bắt đầu hoặc tăng điều trị khi glucose ≥180 mg/dL (≥10 mmol/L) dai dẳng, xác nhận hai lần trong 24 giờ. Mục tiêu thường là 140–180 mg/dL (7,8–10,0) ở ICU và 100–180 mg/dL (5,6–10,0) ngoài ICU nếu đạt được mà không gây hạ đường huyết [1].
• Phác đồ insulin nền + dinh dưỡng + hiệu chỉnh thường tốt hơn chỉ dùng “sliding scale”; tránh insulin IV ngoài môi trường có protocol và theo dõi phù hợp [1].

B. DKA/HHS: bốn trụ cột

1. Dịch

Nếu không suy tim/thận, dùng NaCl 0,9% hoặc dịch tinh thể cân bằng 500–1.000 mL/giờ trong 2–4 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo huyết động, Na và cân bằng dịch. Người già, HF hoặc ESKD cần bolus nhỏ hơn (ví dụ 250 mL) và đánh giá lại thường xuyên [2]. Trong HHS, tránh giảm độ thẩm thấu quá nhanh.

2. Kali trước insulin

• Nếu K <3,5 mmol/L: bổ sung K, trì hoãn insulin đến khi >3,5 mmol/L; đồng thuận dùng tốc độ ban đầu 10 mmol/giờ trong bối cảnh này [2].
• Khi K giảm <5,0 mmol/L, thường thêm 20–30 mmol K mỗi lít dịch để duy trì K 4–5 mmol/L, với xét nghiệm nối tiếp [2].

3. Insulin

• DKA hoặc DKA–HHS: insulin regular IV 0,1 đơn vị/kg/giờ.
• HHS không toan/ketosis đáng kể: 0,05 đơn vị/kg/giờ.
• Khi glucose <250 mg/dL (13,9 mmol/L), thêm glucose 5–10% và giảm insulin DKA còn khoảng 0,05 đơn vị/kg/giờ để tiếp tục dọn ketone mà tránh hạ đường huyết [2].

DKA nhẹ–vừa không biến chứng có thể dùng insulin nhanh SC mỗi 1–2 giờ trong đơn vị có protocol và theo dõi sát; không áp dụng cho DKA nặng/HHS [2].

4. Điều trị tác nhân và tránh can thiệp không cần thiết

• Kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm trùng, không chỉ vì bạch cầu tăng do stress.
• Bicarbonate không dùng thường quy; cân nhắc khi pH <7,0 [2].
• Phosphate không bù thường quy; cân nhắc khi hạ nặng kèm yếu cơ/suy hô hấp hoặc rối loạn tim.
• Duy trì insulin nền đang dùng nếu phù hợp và chuyển sang insulin SC có chồng lấp 1–2 giờ trước khi ngừng IV [2].

Theo dõi và tiêu chuẩn giải quyết

• Glucose mỗi 1–2 giờ; điện giải, creatinine, phosphate, β-hydroxybutyrate và pH tĩnh mạch mỗi 4 giờ trong DKA. HHS cần thêm độ thẩm thấu mỗi 4 giờ [2].
• DKA giải quyết khi β-hydroxybutyrate <0,6 mmol/L và pH ≥7,3 hoặc bicarbonate ≥18 mmol/L; glucose lý tưởng <200 mg/dL. Không dùng AG đơn độc vì toan tăng Cl có thể kéo dài [2].
• HHS giải quyết khi độ thẩm thấu <300 mOsm/kg, glucose <250 mg/dL, lượng tiểu >0,5 mL/kg/giờ và tri giác cải thiện [2].
• Theo dõi hạ K, hạ glucose, phù phổi, huyết khối và tái phát ketosis.

Theo dõi sau cơn và tiên lượng

Tìm nguyên nhân bỏ insulin: chi phí, sức khỏe tâm thần, hiểu biết, lỗi thiết bị, mất thuốc hoặc bệnh cấp. Trước xuất viện cần phác đồ rõ, dụng cụ đo, ketone nếu phù hợp, quy tắc ngày ốm, thời điểm ngừng SGLT2 khi nhịn đói/bệnh cấp và lịch tái khám sớm. DKA tái phát là biến cố có thể phòng ngừa và cần can thiệp đa ngành.

Khi nào cần nhập viện/chuyển chuyên khoa

Mọi DKA/HHS cần nhập viện. ICU nếu DKA nặng, HHS, rối loạn tri giác, sốc, suy hô hấp, K nguy hiểm, bệnh khởi phát nghiêm trọng hoặc cần theo dõi không có ở khoa thường [2]. Tăng glucose đơn thuần cần chuyển cấp cứu nếu mất nước, nôn, ketone/toan, glucose rất cao, mang thai hoặc không bảo đảm theo dõi. Chuyển nội tiết khi type đái tháo đường chưa rõ, nghi type 1/LADA, cơn tái phát hoặc cần thiết bị insulin.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Mọi tăng glucose cấp kèm nôn, đau bụng hoặc thở nhanh phải đo ketone và pH.
2. DKA có thể euglycemic, nhất là khi dùng SGLT2 inhibitor.
3. Chẩn đoán DKA cần đủ D + K + A; ưu tiên β-hydroxybutyrate máu.
4. HHS là rối loạn thẩm thấu–mất nước; không hạ glucose/thẩm thấu quá nhanh.
5. Kiểm tra và sửa K trước insulin; trì hoãn insulin nếu K <3,5 mmol/L.
6. Khi glucose xuống <250 mg/dL trong DKA, thêm dextrose chứ không dừng insulin khi ketone còn.
7. Bicarbonate không dùng thường quy trong DKA; chỉ cân nhắc pH <7,0.
8. Trong bệnh viện, điều trị khi tăng glucose ≥180 mg/dL dai dẳng; tránh kiểm soát quá chặt gây hạ glucose.
9. Không dùng HbA1c đơn độc khi vòng đời hồng cầu bất thường.
10. Phòng tái phát và kế hoạch xuất viện là một phần bắt buộc của điều trị cơn tăng glucose.

Tài liệu tham khảo

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S339-S355. doi:10.2337/dc26-S016. PMID:41358892. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S339/163925/16-Diabetes-Care-in-the-Hospital-Standards-of-Care
2. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-1275. doi:10.2337/dci24-0032. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11272983/
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc26-S002. PMID:41358893. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S27/163926/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes

Phạm vi: người lớn không mang thai; DKA/HHS phải theo protocol của cơ sở và giám sát điện giải–dịch chặt chẽ. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.