HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Tiếp cận hạ đường huyết ở người lớn: điều trị tức thì, tìm nguyên nhân và phòng tái phát

Sơ đồ xử trí hạ đường huyết theo khả năng nuốt: carbohydrate uống nếu tỉnh, glucose tĩnh mạch hoặc glucagon nếu giảm ý thức, kiểm tra lại sớm, bổ sung carbohydrate kéo dài và tìm nguyên nhân tái phát.

Hình 1. Hạ đường huyết: điều trị theo khả năng nuốt và phòng tái phát. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1], [3], [4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

ADA 2026 phân loại hạ đường huyết ở người đái tháo đường [1]:

Mức	Định nghĩa
1	Glucose <70 mg/dL (<3,9 mmol/L) và ≥54 mg/dL (≥3,0 mmol/L)
2	Glucose <54 mg/dL (<3,0 mmol/L) — cần hành động ngay
3	Biến cố nặng làm thay đổi tâm thần/thể chất và cần người khác trợ giúp, bất kể số glucose

Ở người không đái tháo đường, chỉ bắt đầu đánh giá bệnh lý hạ đường huyết khi có tam chứng Whipple: triệu chứng phù hợp, glucose huyết tương thấp và hết triệu chứng khi glucose tăng [2]. Trong cấp cứu, điều trị không chờ xác nhận xét nghiệm nếu người bệnh có triệu chứng và glucose tại giường thấp.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Người đái tháo đường

Insulin, sulfonylurea/meglitinide; nhầm liều hoặc sai thời điểm.
Bỏ bữa/ăn ít, nôn, vận động không bù carbohydrate, rượu.
AKI/CKD hoặc suy gan làm giảm thải thuốc/giảm tân tạo glucose.
Sụt cân, người cao tuổi, suy dinh dưỡng, hạ đường huyết không nhận biết, tiền sử mức 2/3.

Người không đái tháo đường

Bệnh nặng: sepsis, suy gan, suy thận, suy tim, suy dinh dưỡng.
Thiếu cortisol; rượu; thuốc không phải điều trị đái tháo đường.
Tăng insulin nội sinh (insulinoma hiếm), dùng insulin/secretagogue ngoại sinh, hạ glucose sau phẫu thuật bariatric.
U không phải tế bào đảo tiết IGF-II hiếm gặp.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Khi glucose giảm, insulin nội sinh giảm và glucagon/adrenaline tăng. Triệu chứng thần kinh tự chủ gồm vã mồ hôi, run, hồi hộp, đói; thiếu glucose não (neuroglycopenia) gây lú lẫn, hành vi bất thường, nhìn mờ, co giật và hôn mê. Hạ đường huyết lặp lại làm cùn đáp ứng cảnh báo, tăng nguy cơ biến cố nặng không triệu chứng báo trước.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Triệu chứng: vã mồ hôi, run, đói, hồi hộp, lo âu, yếu; đau đầu, chóng mặt, nói khó, thất điều, lú lẫn, liệt khu trú giả đột quỵ, co giật/hôn mê.

Red flags:

Không bảo vệ được đường thở, co giật, hôn mê hoặc dấu thần kinh khu trú.
Hạ glucose kéo dài/tái phát dù đã điều trị.
Sulfonylurea hoặc insulin tác dụng kéo dài, đặc biệt kèm suy thận.
Sepsis, suy gan, suy thượng thận, suy dinh dưỡng hoặc ngộ độc.
Thai kỳ, người già sống một mình, không có người giám sát sau biến cố.

Chẩn đoán và đánh giá ban đầu

Trong phút đầu

ABCDE và đo glucose mao mạch ngay.
Nếu triệu chứng nặng hoặc kết quả không phù hợp, lấy glucose huyết tương nhưng không trì hoãn điều trị.
Kiểm tra thuốc, thời điểm liều cuối, bữa ăn, rượu, vận động, chức năng thận/gan và khả năng tự gây hại.
Tìm nguyên nhân cấp: sepsis, suy thượng thận, suy gan, AKI.

Khi hạ đường huyết không giải thích được ở người không đái tháo đường

Nếu an toàn và không làm chậm điều trị, lấy “mẫu nguy kịch” trong lúc glucose huyết tương thấp: insulin, C-peptide, proinsulin, β-hydroxybutyrate, màn hình sulfonylurea/meglitinide và cortisol; các xét nghiệm thêm do nội tiết định hướng [2]. Không tạo hạ đường huyết có chủ ý ngoài môi trường chuyên khoa.

Chẩn đoán phân biệt

Đột quỵ, co giật, ngộ độc, sepsis và rối loạn điện giải có thể cùng tồn tại. Triệu chứng không hết sau khi glucose bình thường cần tiếp tục đánh giá, không quy tất cả cho hạ đường huyết.

Điều trị cấp

Người tỉnh, nuốt an toàn

Cho 15 g glucose/carbohydrate tác dụng nhanh; glucose tinh khiết được ưu tiên.
Đo lại sau 15 phút; lặp 15 g nếu vẫn <70 mg/dL (<3,9 mmol/L) hoặc còn triệu chứng [1].
Tránh chocolate/sữa hoặc thức ăn nhiều mỡ/protein làm lựa chọn đầu vì hấp thu chậm.
Khi hồi phục, cho bữa ăn hoặc carbohydrate tác dụng dài nếu bữa chính còn xa và xác định nguyên nhân.

Người dùng hệ thống insulin tự động đôi khi chỉ cần 5–10 g, nhưng phải theo hướng dẫn thiết bị và bối cảnh; quy tắc 15 g an toàn cho đa số tình huống không có thiết bị tự động [1].

Không tỉnh, không nuốt an toàn hoặc co giật

Gọi hỗ trợ, bảo vệ đường thở, đặt tư thế phù hợp; không cho đường uống.
Nếu có đường IV, JBDS 2023 dùng glucose 20% 100 mL (truyền 400 mL/giờ, tức khoảng 15 phút) hoặc glucose 10% 200 mL theo tốc độ tương đương; kiểm tra glucose sau 10–15 phút và lặp/duy trì theo đáp ứng [3]. Ưu tiên nồng độ 10–20% hơn glucose 50% ngoại vi để giảm nguy cơ tổn thương thoát mạch.
Nếu chưa có IV: glucagon 1 mg IM; đồng thời thiết lập đường truyền. Glucagon kém hiệu quả khi cạn glycogen do rượu, suy gan, suy dinh dưỡng hoặc hạ kéo dài [3].
Điều trị co giật theo hồi sức nhưng glucose phải được sửa ngay.

Tình huống đặc biệt

Sulfonylurea: nguy cơ tái phát kéo dài; nhập viện, theo dõi glucose, liên hệ chống độc và cân nhắc octreotide theo phác đồ chuyên khoa. Truyền glucose đơn độc có thể kích thích insulin và tái hạ.
Suy thượng thận: lấy cortisol nếu không trì hoãn, sau đó hydrocortisone và dịch theo phác đồ cấp cứu.
Rượu/suy dinh dưỡng: thiamine sớm là hợp lý nhưng không được làm chậm glucose.
Insulin pump: tạm dừng khi người bệnh không tự quản lý hoặc hạ kéo dài; tìm nguyên nhân và khởi động lại dưới kế hoạch an toàn.

Theo dõi và phòng tái phát

Đo glucose mỗi 10–15 phút đến khi ổn, sau đó 30–60 phút tùy nguyên nhân; theo dõi lâu hơn với insulin/sulfonylurea tác dụng dài và suy thận.
Xác định thời gian tác dụng thuốc, lượng ăn và nguy cơ hạ về đêm.
Một biến cố mức 2 hoặc 3 phải kích hoạt đánh giá lại phác đồ và giảm cường độ/đổi thuốc khi phù hợp [1].
Giáo dục có cấu trúc, kế hoạch ngày ốm, nhận biết sớm và quy tắc điều trị; kê glucagon cho người dùng insulin/nguy cơ cao và hướng dẫn người nhà. ADA và Endocrine Society ưu tiên glucagon sẵn dùng không cần pha [1,4].
Cân nhắc CGM ở người dùng insulin có nguy cơ cao; Endocrine Society khuyến cáo mạnh realtime CGM cho đái tháo đường type 1 dùng nhiều mũi insulin và khuyến nghị có điều kiện ở một số người type 2 nguy cơ cao [4].

Khi nào cần nhập viện/chuyển chuyên khoa

Nhập viện nếu mức 3, tái phát, không rõ nguyên nhân, sulfonylurea/insulin kéo dài, suy gan/thận, sepsis, suy thượng thận hoặc không có giám sát an toàn. Chuyển nội tiết khi hạ không do đái tháo đường có tam chứng Whipple, hạ tái phát/không nhận biết, nghi tăng insulin nội sinh hoặc cần tối ưu pump/CGM. Đánh giá tâm thần–an toàn nếu nghi tự gây hại.

Các điểm thực hành quan trọng

Đo glucose ngay ở mọi bệnh nhân rối loạn ý thức, co giật hoặc dấu thần kinh khu trú.
Điều trị trước, xác nhận xét nghiệm song song; không trì hoãn glucose ở ca nặng.
Người tỉnh: 15 g glucose, đo lại sau 15 phút và lặp nếu cần.
Người không tỉnh: không cho uống; dùng glucose IV hoặc glucagon IM nếu chưa có IV.
Sau hồi phục phải cho carbohydrate duy trì và tìm nguyên nhân.
Hạ do sulfonylurea/insulin tác dụng dài có thể tái phát nhiều giờ.
Một biến cố mức 2/3 cần xem lại và thường giảm cường độ phác đồ.
Ở người không đái tháo đường, chẩn đoán dựa tam chứng Whipple và mẫu nguy kịch đúng thời điểm.
Glucagon sẵn dùng và giáo dục người nhà là biện pháp phòng tử vong thực tế.
Nếu triệu chứng thần kinh không hết sau khi glucose bình thường, tiếp tục tìm đột quỵ/co giật/ngộ độc.

Tài liệu tham khảo

American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S132-S149. doi:10.2337/dc26-S006. PMID:41358894. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S132/163927/6-Glycemic-Goals-Hypoglycemia-and-Hyperglycemic
Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al; Endocrine Society. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):709-728. doi:10.1210/jc.2008-1410. PMID:19088155.
Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. Revised January 2023. URL: https://abcd.care/resource/current/jbds-01-hospital-management-hypoglycaemia-adults-diabetes-mellitus
McCall AL, Lieb DC, Gianchandani R, et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(3):529-562. doi:10.1210/clinem/dgac596. PMID:36477488.

Phạm vi: người lớn không mang thai; nồng độ và tốc độ glucose IV phải khớp chế phẩm/phác đồ tại cơ sở. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.