Tiếp cận tăng natri máu ở người lớn: đánh giá mất nước, tính bù và hiệu chỉnh an toàn

Hình 1. Tăng natri máu: hồi sức, đánh giá cân bằng nước và hiệu chỉnh có giám sát. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1], [2]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Tăng natri máu là Na huyết thanh >145 mmol/L và hầu như luôn phản ánh ưu trương dịch ngoại bào. Đây chủ yếu là rối loạn cân bằng nước: mất nước nhiều hơn mất Na, không tiếp cận được nước, hoặc hiếm hơn là nạp Na ưu trương.

Tỷ lệ được báo cáo khoảng 0,5–5% ở người bệnh nội trú và cao hơn rõ ở người bệnh nặng/ICU, người cao tuổi, đặt nội khí quản hoặc rối loạn ý thức [1]. Tăng Na là dấu chỉ của bệnh nặng và thiếu chăm sóc nước; mối liên hệ với tử vong bị nhiễu mạnh bởi bệnh nền, vì vậy không quy tử vong cho một con số Na đơn lẻ.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tăng Na bền vững thường cần giảm cảm giác khát hoặc hạn chế tiếp cận nước. Lithium, tăng Ca và hạ K có thể gây đái tháo nhạt do thận [1].

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Ưu trương kéo nước ra khỏi tế bào não, gây co tế bào và triệu chứng thần kinh. Trong tăng Na mạn, não tích lũy các chất thẩm thấu để lấy lại thể tích; truyền nước quá nhanh về lý thuyết có thể gây phù não. Tuy nhiên, dữ liệu gây hại do sửa nhanh chủ yếu từ trẻ em; ở người lớn, bằng chứng quan sát gần đây không cho thấy biến chứng thần kinh do tốc độ >0,5 mmol/L/giờ và còn gợi ý sửa quá chậm liên quan tử vong cao hơn. Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên xác định tốc độ tối ưu [1,2].

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Khát, yếu, kích thích, tăng phản xạ, giật cơ, lú lẫn, ngủ gà; co giật/hôn mê thường khi tăng nhanh hoặc rất nặng. Khám đồng thời mất thể tích (tụt HA tư thế, mạch nhanh, niêm khô), bình thể tích hoặc quá tải (phù/phổi).

Red flags:

• Sốc, thiểu niệu, lactate tăng hoặc tưới máu kém.
• Co giật, hôn mê, dấu thần kinh khu trú.
• Na >155–160 mmol/L, tăng nhanh hoặc không rõ thời điểm.
• Đa niệu lớn với nước tiểu rất loãng — nghĩ đái tháo nhạt.
• Tăng Na do nạp Na ưu trương/nhầm pha dịch.
• Trẻ hóa cơ chế: phẫu thuật thần kinh/chấn thương đầu, dùng lithium, tăng Ca/hạ K nặng.

Chẩn đoán: sáu câu hỏi thực hành

1. Kết quả có thật không?

Lặp Na nếu bất ngờ; kiểm tra glucose và độ thẩm thấu. Giả tăng Na có thể xảy ra hiếm với điện cực gián tiếp khi protein/lipid rất thấp; điện cực trực tiếp/khí máu giúp xác nhận [1].

2. Cấp hay mạn?

• Cấp: khởi phát được chứng minh <48 giờ, thường nạp Na hoặc mất nước nhanh.
• Mạn/không rõ: ≥48 giờ hoặc không xác định được.

3. Thể tích ngoại bào thế nào?

• Giảm thể tích: mất cả nước và Na nhưng mất nước nhiều hơn.
• Bình thể tích: mất nước tương đối thuần, thường đái tháo nhạt/không uống.
• Tăng thể tích: nạp Na, suy thận hoặc truyền dịch ưu trương.

4. Thận đang giữ hay mất nước?

Đo lượng nước tiểu, độ thẩm thấu niệu (Uosm) và Na/K niệu.

• Uosm <300 mOsm/kg kèm đa niệu >3 L/ngày hoặc >40 mL/kg/ngày gợi ý đái tháo nhạt.
• Uosm >800 mOsm/kg cho thấy đáp ứng cô đặc còn tốt, nghĩ mất nước ngoài thận/không được uống hoặc nạp Na.
• Uosm 300–800: đái tháo nhạt một phần hoặc lợi niệu thẩm thấu; diễn giải cùng glucose, ure và tổng chất tan niệu [1].

Test thiếu nước/desmopressin không thực hiện tùy tiện ở người đang tăng Na hoặc không ổn định; hội chẩn nội tiết/thận.

5. Thiếu nước bao nhiêu?

Ước tính ban đầu:

Thiếu nước tự do = Tổng lượng nước cơ thể × (Na hiện tại / Na mục tiêu − 1)

Tổng lượng nước cơ thể thường ước tính khoảng cân nặng ×0,6 ở nam và ×0,5 ở nữ; dùng hệ số thấp hơn ở người già hoặc giảm khối nạc. Công thức chỉ là điểm khởi đầu, không gồm mất đang tiếp diễn và có thể dự đoán sai đáng kể [1].

6. Nguyên nhân nào đang tiếp diễn?

Kiểm tra sốt, tiêu chảy/dẫn lưu, glucose, thuốc lợi tiểu, lithium, tăng Ca/hạ K, dinh dưỡng ống, pha dịch và tất cả lượng nước vào–ra.

Điều trị

1. Nếu sốc/giảm tưới máu: phục hồi tuần hoàn trước

Dù Na cao, dùng dịch tinh thể đẳng trương phù hợp để phục hồi thể tích hiệu dụng; sau khi huyết động ổn mới chuyển trọng tâm sang bù nước tự do [1]. Không dùng nước cất IV.

2. Bù nước tự do và mất tiếp diễn

• Ưu tiên nước uống/qua sonde nếu an toàn.
• Nếu cần IV, dùng glucose 5% (D5W); NaCl 0,45% cung cấp một phần nước tự do khi đồng thời cần Na.
• Cộng nhu cầu duy trì và mất tiếp diễn do sốt, tiêu chảy, đa niệu; điều chỉnh theo Na đo nối tiếp thay vì tin tuyệt đối vào công thức.

3. Chọn tốc độ hiệu chỉnh

• Tăng Na cấp có triệu chứng do nạp Na (<48 giờ): có thể hạ nhanh hơn, khoảng 1–2 mmol/L/giờ trong những giờ đầu, nhằm đưa về khoảng 145 mmol/L trong 24 giờ, dưới theo dõi hồi sức [1].
• Tăng Na mạn hoặc không rõ thời gian: cách tiếp cận truyền thống là giảm <0,5 mmol/L/giờ và không quá 10–12 mmol/L/24 giờ [1].

Điểm chưa thống nhất: nghiên cứu đoàn hệ 4.265 người có Na ≥155 mmol/L ghi nhận nhóm sửa >0,5 mmol/L/giờ có tử vong thấp hơn và không ghi nhận biến chứng thần kinh quy cho sửa nhanh, nhưng đây là dữ liệu quan sát nên không chứng minh quan hệ nhân quả [2]. Vì vậy, không cố ý sửa cực nhanh trong tăng Na mạn, nhưng cũng không trì hoãn hoặc “tái làm tăng Na” chỉ vì vô tình vượt 0,5 mmol/L/giờ ở người lớn; đánh giá toàn trạng và hội chẩn khi lệch mục tiêu.

4. Điều trị nguyên nhân

• Đái tháo nhạt trung ương: desmopressin theo chuyên khoa, đồng thời bảo đảm tiếp cận nước.
• Đái tháo nhạt do thận: ngừng nguyên nhân nếu được, sửa tăng Ca/hạ K; chiến lược thuốc–ăn cần chuyên khoa.
• Lợi niệu thẩm thấu: kiểm soát glucose, điều chỉnh dinh dưỡng/ure và bù nước–điện giải.
• Tăng thể tích do nạp Na: D5W cộng lợi tiểu nếu còn chức năng thận; lọc máu khi quá tải/suy thận hoặc nạp Na nặng.

Theo dõi và tiên lượng

• Na mỗi 2–4 giờ khi nặng/đang hiệu chỉnh tích cực, sau đó giãn khi ổn định; theo dõi glucose khi dùng D5W.
• Nước tiểu theo giờ, cân bằng dịch, cân nặng, K, Ca, creatinine và độ thẩm thấu.
• Điều chỉnh tốc độ theo Na thực tế; công thức không thay thế xét nghiệm nối tiếp.
• Đánh giá thần kinh định kỳ. Co giật mới trong quá trình điều trị cần tìm nhiều nguyên nhân, không mặc định do tốc độ sửa.
• Tiên lượng phụ thuộc mức độ mất nước, bệnh nền, khả năng tiếp cận nước và tốc độ nhận diện nguyên nhân.

Khi nào cần nhập viện/chuyển chuyên khoa

Nhập viện nếu Na ≥150–155 kèm bệnh cấp, triệu chứng, không tự uống được, AKI, đa niệu, mất tiếp diễn hoặc nguyên nhân chưa rõ. ICU khi sốc, co giật/hôn mê, Na rất cao/tăng cấp do nạp Na hoặc cần theo dõi mỗi giờ. Chuyển nội tiết/thận khi nghi đái tháo nhạt, tăng Na kháng trị, cần lọc máu hoặc rối loạn tái phát.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Tăng Na chủ yếu là thiếu nước tương đối, không phải “thừa muối” trong đa số ca.
2. Phục hồi tuần hoàn bằng dịch đẳng trương trước nếu sốc, dù Na đang cao.
3. Ghi đầy đủ nước vào–ra và Uosm để phân biệt mất nước qua thận với ngoài thận.
4. Công thức thiếu nước chỉ là ước tính; luôn cộng mất tiếp diễn và đo Na nối tiếp.
5. Nước uống/qua sonde là đường bù sinh lý nhất khi an toàn; D5W là nước tự do IV.
6. Tăng Na cấp do nạp Na có thể cần sửa nhanh hơn tăng Na mạn.
7. Giới hạn 0,5 mmol/L/giờ ở người lớn dựa trên bằng chứng yếu; tránh cả sửa quá nhanh có chủ ý lẫn sửa quá chậm kéo dài.
8. Đa niệu với Uosm <300 mOsm/kg gợi ý đái tháo nhạt.
9. Sửa tăng Ca/hạ K và rà soát lithium khi có rối loạn cô đặc.
10. Bảo đảm kế hoạch nước và người hỗ trợ trước xuất viện để phòng tái phát.

Tài liệu tham khảo

1. Yun G, Baek SH, Kim S. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean J Intern Med. 2023;38(3):290-302. doi:10.3904/kjim.2022.346. PMID:36578134. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10175862/
2. Feigin E, Feigin L, Ingbir M, Kliuk Ben-Bassat O, Shepshelovich D. Rate of Correction and All-Cause Mortality in Patients With Severe Hypernatremia. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2335415. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.35415. PMID:37768662.

Phạm vi: người lớn không mang thai; tốc độ hiệu chỉnh ở trẻ em khác và không được suy rộng từ bài này. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.