HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Tiếp cận hạ natri máu ở người lớn: phân loại thẩm thấu, xử trí triệu chứng và tránh sửa quá nhanh

Sơ đồ tiếp cận hạ natri máu: ưu tiên điều trị triệu chứng thần kinh nặng bằng saline ưu trương, sau đó phân loại theo thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu, điều trị nguyên nhân và giới hạn tốc độ hiệu chỉnh.

Hình 1. Hạ natri máu: ưu tiên triệu chứng, phân loại thẩm thấu và giới hạn hiệu chỉnh. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1]–[4]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và tổng quan

Hạ natri máu là Na huyết thanh <135 mmol/L. Guideline châu Âu phân loại nhẹ 130–135, vừa 125–129 và sâu <125 mmol/L; cấp khi được chứng minh tồn tại <48 giờ, mạn khi ≥48 giờ. Nếu không rõ thời gian, xử trí như mạn trừ khi có bằng chứng ngược lại [1].

Na thấp chủ yếu phản ánh thừa nước tương đối so với tổng Na + K trao đổi, không nhất thiết là thiếu Na. Triệu chứng và tốc độ giảm quan trọng hơn con số đơn lẻ. Hạ Na có triệu chứng nặng là cấp cứu thần kinh; sửa quá nhanh hạ Na mạn có thể gây hội chứng mất myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination syndrome, ODS).

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hạ Na là rối loạn điện giải thường gặp nhất trong bệnh viện; guideline châu Âu ước tính gặp ở 15–20% ca nhập cấp cứu và đến 20% người bệnh nặng, tùy định nghĩa/quần thể [1].

Trạng thái	Nguyên nhân thường gặp
Không nhược trương	Tăng glucose/mannitol (chuyển vị); giả hạ Na do tăng lipid/protein với điện cực gián tiếp
Nhược trương, giảm thể tích	Nôn/tiêu chảy, lợi tiểu thiazide, mất muối thận, suy thượng thận
Nhược trương, bình thể tích	SIAD, thiếu cortisol, suy giáp nặng, uống quá nhiều nước, ăn rất ít chất hòa tan
Nhược trương, tăng thể tích	Suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận

Thuốc thường liên quan: thiazide, SSRI/SNRI, carbamazepine/oxcarbazepine, desmopressin, thuốc chống loạn thần, cyclophosphamide và một số thuốc gây buồn nôn/đau làm tăng vasopressin.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Giảm độ thẩm thấu ngoại bào kéo nước vào tế bào não, gây phù não. Trong hạ Na mạn, não thải điện giải và chất thẩm thấu hữu cơ để thích nghi; nếu Na tăng quá nhanh, tế bào não mất nước và ODS có thể xuất hiện muộn. Do đó điều trị có hai mục tiêu khác nhau: tăng Na vừa đủ để đảo ngược triệu chứng cấp, sau đó giữ tốc độ trong giới hạn an toàn.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Triệu chứng nhẹ–vừa: buồn nôn, đau đầu, chóng mặt, rối loạn dáng đi, lú lẫn, mệt. Triệu chứng nặng: nôn dai dẳng, suy hô hấp do thần kinh, co giật, ngủ gà sâu/hôn mê.

Red flags:

Co giật, hôn mê, giảm ý thức sâu hoặc suy hô hấp.
Khởi phát cấp sau mổ, truyền dịch nhược trương, dùng MDMA, uống quá nhiều nước hoặc vận động kéo dài.
Na <120 mmol/L kèm triệu chứng hoặc giảm nhanh.
Suy thượng thận: tụt huyết áp, tăng K, đau bụng, hạ glucose.
Nguy cơ ODS cao: Na rất thấp (đặc biệt ≤105 mmol/L), rượu mạn, suy dinh dưỡng, bệnh gan hoặc hạ K.

Chẩn đoán: thuật toán thực hành

1. Đánh giá triệu chứng trước

Nếu triệu chứng nặng phù hợp hạ Na, điều trị saline ưu trương bắt đầu ngay trong môi trường theo dõi; lấy mẫu máu và nước tiểu trước nếu không làm chậm điều trị.

2. Xác nhận loại hạ Na

Lặp Na khi kết quả bất ngờ; kiểm tra glucose.
Đo độ thẩm thấu huyết thanh:
- Nhược trương: đa số hạ Na thật.
- Đẳng trương: nghĩ giả hạ Na; kiểm tra phương pháp điện cực trực tiếp.
- Ưu trương: thường do glucose hoặc chất thẩm thấu ngoại sinh.

3. Dùng nước tiểu để phân cơ chế

Lấy độ thẩm thấu niệu (Uosm) và Na niệu cùng thời điểm với máu, trước truyền dịch/lợi tiểu nếu có thể.

Uosm ≤100 mOsm/kg: vasopressin bị ức chế thích hợp; nghĩ uống quá nhiều nước hoặc lượng chất hòa tan ăn vào rất thấp.
Uosm >100 mOsm/kg: vasopressin đang hoạt động; đánh giá Na niệu, thể tích hiệu dụng, thuốc và nội tiết.
Na niệu thấp thường gợi ý giảm thể tích hiệu dụng; Na niệu cao gặp trong SIAD, lợi tiểu, suy thượng thận hoặc bệnh thận. Không diễn giải máy móc khi đang dùng lợi tiểu.

4. Loại trừ bệnh bắt chước SIAD

SIAD là chẩn đoán loại trừ: hạ Na nhược trương, nước tiểu không pha loãng thích hợp, Na niệu thường tăng, không giảm thể tích rõ, chức năng thận đủ và đã loại thiếu cortisol/suy giáp có ý nghĩa [1]. Đo cortisol buổi sáng hoặc xử trí suy thượng thận ngay nếu bệnh cảnh cấp; TSH/free T4 khi phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt bằng bảng

Bệnh cảnh	Uosm	Na niệu	Xử trí định hướng
Uống nhiều nước/ít chất hòa tan	≤100	Biến thiên	Hạn nước có giám sát, tăng chất hòa tan thận trọng
Giảm thể tích ngoài thận	>100	Thường <30 mmol/L	Saline đẳng trương, sửa nguồn mất
SIAD	>100	Thường >30 mmol/L	Hạn nước, điều trị nguyên nhân; chuyên khoa nếu kháng trị
Suy tim/xơ gan	>100	Thường <30 mmol/L	Điều trị bệnh nền, hạn nước tùy trường hợp
Lợi tiểu/thận mất muối	>100	Thường >30 mmol/L	Ngừng tác nhân, đánh giá thể tích và K

Ngưỡng Na niệu chịu ảnh hưởng chế độ ăn, CKD và lợi tiểu; phải đặt trong bệnh cảnh.

Điều trị

1. Có triệu chứng nặng: saline 3% theo bolus

Guideline châu Âu khuyến cáo NaCl 3% 150 mL IV trong 20 phút, kiểm tra Na sau 20 phút và có thể lặp đến hai lần nữa cho đến khi triệu chứng cải thiện hoặc Na tăng khoảng 5 mmol/L trong giờ đầu [1]. Treatment standard 2024 cũng ưu tiên bolus nhanh ngắt quãng 100–150 mL (hoặc 2–4 mL/kg) cho hạ Na có triệu chứng, với theo dõi sinh hóa dày [2-4].

Sau khi cải thiện, ngừng saline ưu trương và điều trị căn nguyên. Không cố đưa Na về bình thường trong ngày đầu.

2. Giới hạn hiệu chỉnh

Guideline châu Âu giới hạn tăng Na ≤10 mmol/L trong 24 giờ đầu và ≤8 mmol/L mỗi 24 giờ sau đó [1]. Ở người nguy cơ ODS cao, nhiều chuyên gia dùng mục tiêu thận trọng hơn, không quá 8 mmol/L trong bất kỳ 24 giờ nào, thường nhắm 4–6 mmol/L/ngày. Đồng thời sửa hạ K vì bổ sung K cũng làm Na tăng.

Đo Na mỗi 2–4 giờ trong giai đoạn điều trị tích cực và theo dõi lượng tiểu; lợi niệu nước đột ngột là dấu hiệu sắp sửa quá nhanh.

3. Nếu sửa quá nhanh

Ngừng điều trị làm tăng Na; hội chẩn chuyên gia để tái hạ có kiểm soát bằng nước không điện giải và/hoặc desmopressin. Guideline châu Âu nêu lựa chọn glucose 10 mL/kg trong 1 giờ và desmopressin 2 µg IV, không lặp sớm hơn mỗi 8 giờ, dưới theo dõi nghiêm ngặt; đây là xử trí chuyên khoa, không dùng thường quy [1].

4. Điều trị theo căn nguyên

Giảm thể tích: saline 0,9% và sửa nguồn mất; theo dõi sát vì khi thể tích hồi phục, vasopressin giảm và Na có thể tăng nhanh.
SIAD: ngừng tác nhân, điều trị đau/buồn nôn/bệnh phổi–thần kinh; hạn nước và bảo đảm đủ protein–muối. Urea hoặc vaptan có thể là hàng hai nhưng bằng chứng lựa chọn còn hạn chế, có nguy cơ sửa nhanh và cần chuyên khoa [2-4].
Suy thượng thận: glucocorticoid và hồi sức theo phác đồ cấp cứu; không chờ đủ xét nghiệm khi nghi cơn suy thượng thận.
Suy tim/xơ gan: điều trị bệnh nền và sung huyết; tránh truyền saline đẳng trương theo thói quen.
Thiazide: ngừng thuốc, sửa thể tích/K; tránh tái dùng nếu đã gây hạ Na nặng.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi tri giác, co giật, nhịp thở, lượng tiểu và cân bằng dịch.
Ghi Na theo mốc thời gian từ giá trị thấp nhất; mọi dịch truyền và K đều ảnh hưởng tốc độ.
ODS thường biểu hiện trễ 2–6 ngày: nói khó, nuốt khó, liệt tứ chi, rối loạn hành vi hoặc giảm ý thức sau giai đoạn cải thiện ban đầu.
Hạ Na mạn nhẹ vẫn liên quan té ngã và rối loạn nhận thức, nhưng cần điều trị nguyên nhân thay vì cố bình thường hóa nhanh.

Khi nào cần nhập viện/chuyển chuyên khoa

Nhập viện nếu có triệu chứng thần kinh, Na <125 kèm bệnh cấp, Na giảm nhanh, không rõ căn nguyên, suy thượng thận, suy tim/xơ gan mất bù hoặc cần điều trị hoạt tính. ICU/HDU nếu co giật, hôn mê, suy hô hấp, cần saline 3% lặp lại hoặc nguy cơ sửa quá nhanh. Chuyển nội tiết/thận khi SIAD kháng trị, rối loạn tái phát, nghi bệnh nội tiết hoặc cần urea/vaptan/desmopressin.

Các điểm thực hành quan trọng

Điều trị theo triệu chứng và thời gian khởi phát, không chỉ theo con số Na.
Xác nhận hạ Na nhược trương trước khi áp dụng thuật toán SIAD.
Lấy Uosm và Na niệu cùng lúc với máu, trước điều trị nếu không làm chậm cấp cứu.
SIAD là chẩn đoán loại trừ; phải loại thiếu cortisol và suy giáp có ý nghĩa.
Co giật/hôn mê: saline 3% bolus, mục tiêu tăng khoảng 5 mmol/L ban đầu.
Không cố bình thường hóa Na trong 24 giờ đầu.
Giới hạn thường dùng là ≤10 mmol/L ngày đầu, ≤8 mmol/L/ngày sau; chặt hơn khi nguy cơ ODS cao.
Theo dõi lượng tiểu vì lợi niệu nước báo trước sửa quá nhanh.
Khi quá chỉnh, ngừng ngay và hội chẩn để tái hạ có kiểm soát.
Urea/vaptan không phải lựa chọn tự động ở tuyến ban đầu.

Tài liệu tham khảo

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-G47. doi:10.1530/EJE-13-1020. PMID:24569125. URL: https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028
Spasovski G. Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrol Dial Transplant. 2024;39(10):1583-1592. doi:10.1093/ndt/gfae162. PMID:39009016.
Correction to: Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(6):1259. doi:10.1093/ndt/gfae213. PMID:39435989.
Correction to: Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrol Dial Transplant. Published online July 6, 2026:gfag149. doi:10.1093/ndt/gfag149. PMID:42403347.

Phạm vi: người lớn không mang thai; hạ Na trong thai kỳ, vận động viên và bệnh gan giai đoạn cuối cần hiệu chỉnh chuyên biệt. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.