HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Tiếp cận vô niệu ở người lớn: loại trừ tắc nghẽn và nhận diện cấp cứu thận

Sơ đồ cấp cứu tiếp cận vô niệu: kiểm tra hệ thống dẫn lưu và bàng quang, phân biệt bí tiểu với vô niệu thật, rồi tìm sốc, bệnh thận nội tại, bệnh mạch thận và tắc đường niệu trên.

Hình 1. Vô niệu: xác nhận, phân biệt bí tiểu và nhận diện tắc nghẽn cấp. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1], [2]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Vô niệu (anuria) là không có hoặc gần như không có nước tiểu. Trong phân tầng KDIGO, vô niệu ≥12 giờ là tiêu chí AKI giai đoạn 3 [1]. Trên thực hành, một người bệnh đột ngột “không có nước tiểu” phải được xem là cấp cứu cho đến khi đã loại trừ lỗi đo, tắc sonde, bí tiểu và tắc nghẽn đường niệu.

Vô niệu khác với bí tiểu: bí tiểu là nước tiểu vẫn được tạo ra nhưng không thoát khỏi bàng quang; vô niệu thật phản ánh giảm rất nặng mức lọc cầu thận, tắc nghẽn hai bên/ở thận độc nhất hoặc một số bệnh mạch–thận tối cấp.

Nguyên nhân quan trọng

Nhóm	Nguyên nhân cần nghĩ sớm
Không phải vô niệu thật	Sai ghi nhận, túi sonde đặt sai, sonde gập/tắc/cục máu đông, sonde không nằm trong bàng quang
Tắc nghẽn thấp	Bí tiểu do phì đại tuyến tiền liệt, bàng quang thần kinh, thuốc kháng cholinergic/opioid, cục máu, u
Tắc đường niệu trên	Tắc hai niệu quản, tắc ở thận độc nhất/ghép thận, u vùng chậu, sỏi hai bên, xơ hóa sau phúc mạc
Giảm tưới máu rất nặng	Sốc mất máu, sốc nhiễm trùng, suy tim nặng, ngừng tuần hoàn
Tại thận nặng	Tổn thương ống thận lan tỏa, viêm cầu thận tiến triển nhanh, hoại tử vỏ thận, huyết khối vi mạch
Mạch máu	Tắc động mạch thận hai bên/động mạch của thận độc nhất; huyết khối tĩnh mạch thận hiếm gặp

Người có một thận chức năng, ghép thận, bệnh tiết niệu/u vùng chậu, tiền sử sỏi, can thiệp niệu gần đây, sốc hoặc bệnh hệ thống có nguy cơ đặc biệt cao.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Vô niệu xuất hiện khi áp lực lọc cầu thận giảm gần như hoàn toàn, khi dòng máu tới toàn bộ khối thận bị gián đoạn, hoặc khi đường thoát nước tiểu bị chặn hoàn toàn. Tắc nghẽn kéo dài làm tăng áp lực trong ống thận, giảm lọc và gây viêm–xơ hóa; tắc nghẽn kèm nhiễm trùng có thể nhanh chóng dẫn đến sepsis. Khả năng hồi phục phụ thuộc thời gian và mức độ tắc/tổn thương, nên không chờ creatinine tăng rất cao mới xử trí.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Hỏi chính xác lần tiểu cuối, lượng tiểu trước đó, cảm giác căng tức hạ vị, tia tiểu yếu, tiểu máu/cục máu, đau quặn hông, sốt, nôn/tiêu chảy, xuất huyết, phẫu thuật hoặc thủ thuật gần đây, thuốc và tiền sử một thận/ghép thận.

Red flags:

Vô niệu kèm tụt huyết áp, rối loạn tri giác, da lạnh, lactate tăng hoặc dấu sepsis.
Khó thở/phù phổi, tăng kali hoặc ECG bất thường, toan nặng.
Sốt, rét run và đau hông lưng hoặc thận ứ nước — nghĩ thận ứ mủ.
Đau hông lưng đột ngột, tiểu máu, rung nhĩ hoặc bệnh mạch máu — nghĩ tắc mạch thận.
Ban xuất huyết, ho ra máu, phù, tăng huyết áp và tiểu máu/protein niệu — nghĩ viêm cầu thận tiến triển nhanh/viêm mạch.
Vô niệu ở người có thận độc nhất hoặc thận ghép.

Chẩn đoán: hành động theo thứ tự

1. Xác nhận đường dẫn lưu trong vài phút

Kiểm tra hệ thống sonde từ người bệnh đến túi: gập, kẹp, túi cao, cặn/cục máu và vị trí sonde.
Khám hạ vị; siêu âm bàng quang tại giường nếu có.
Nếu nghi sonde tắc/đặt sai, xử trí hoặc thay sonde theo kỹ thuật vô khuẩn và quy trình cơ sở. Không bơm rửa mạnh khi nghi tổn thương niệu đạo hoặc sau phẫu thuật niệu mà chưa hội chẩn.
Nếu bàng quang căng và chưa có sonde, giải áp bàng quang; khó đặt sonde, chấn thương niệu đạo hoặc máu ở lỗ tiểu cần tiết niệu.

2. Ổn định ABC và tìm biến chứng đe dọa tính mạng

Monitoring ECG, đường truyền, glucose; xét nghiệm ngay K, Na, Cl, bicarbonate, urê/creatinine, khí máu khi bệnh nặng, công thức máu và lactate nếu nghi sốc/sepsis. Điều trị tăng K, toan, phù phổi và sốc song song, không chờ hoàn tất hình ảnh.

3. Tìm tắc nghẽn đường niệu trên

NICE coi vô niệu là tình huống gợi ý tắc nghẽn. Khi AKI chưa rõ nguyên nhân hoặc có nguy cơ tắc, siêu âm đường niệu cần thực hiện khẩn trong vòng 24 giờ; nếu nghi thận ứ mủ, siêu âm ngay trong vòng 6 giờ và tổ chức dẫn lưu khẩn [2]. Siêu âm âm tính sớm không loại trừ hoàn toàn tắc nghẽn; nếu xác suất lâm sàng cao, trao đổi tiết niệu/chẩn đoán hình ảnh về CT hoặc thăm dò tiếp theo.

4. Đánh giá nguyên nhân tại thận và mạch máu

Tổng phân tích và soi cặn nước tiểu nếu lấy được mẫu; định lượng protein niệu.
CK, LDH, haptoglobin/phiến máu khi nghi tiêu cơ vân hoặc huyết khối vi mạch.
Bổ thể, ANA, ANCA, anti-GBM, điện di protein và các xét nghiệm miễn dịch khác khi bệnh cảnh phù hợp; không đặt một “bộ xét nghiệm thận” đại trà.
Doppler/CT mạch theo nguy cơ tắc động mạch/tĩnh mạch thận và sau trao đổi chuyên khoa; không để lo ngại AKI trì hoãn hình ảnh cấp cứu có khả năng cứu tạng/tính mạng [2].

Chẩn đoán phân biệt then chốt

Tình huống	Bàng quang	Gợi ý chính	Hành động ưu tiên
Sonde tắc/bí tiểu	Căng hoặc thể tích lớn	Khó tiểu, sonde không chảy	Sửa dẫn lưu/giải áp
Tắc đường niệu trên	Có thể xẹp	Một thận, u/sỏi, đau hông	Siêu âm khẩn, tiết niệu
Sốc/giảm tưới máu	Xẹp	Tụt HA, tưới máu kém	Hồi sức nguyên nhân có mục tiêu
Viêm cầu thận nặng	Thường xẹp	Máu/protein/trụ, bệnh hệ thống	Thận học khẩn, xét nghiệm miễn dịch
Tắc mạch thận	Xẹp	Đau đột ngột, nguy cơ thuyên tắc	Hình ảnh mạch và chuyên khoa khẩn

Điều trị

Tắc sonde/bí tiểu: khôi phục dẫn lưu; theo dõi huyết áp, điện giải và lợi niệu sau tắc.
Tắc đường niệu trên: dẫn lưu bằng stent niệu quản hoặc mở thận ra da tùy vị trí, nhiễm trùng, giải phẫu và nguồn lực; tắc kèm nhiễm trùng không trì hoãn.
Sốc/giảm thể tích: dịch tinh thể hoặc máu theo nguyên nhân, thuốc vận mạch khi cần; đánh giá lại liên tục để tránh quá tải.
Sung huyết: điều trị suy tim/quá tải; lợi tiểu chỉ có vai trò nếu còn đáp ứng và để kiểm soát dịch, không làm hồi phục vô niệu do tắc hoặc tổn thương thận nặng [1,2].
Tại thận/mạch: điều trị đặc hiệu cùng thận học, tiết niệu hoặc mạch máu; sinh thiết thận khi chuyên khoa xác định cần thiết.
Điều trị thay thế thận: hội chẩn ngay nếu tăng kali, toan, phù phổi/quá tải hoặc biến chứng urê huyết không đáp ứng. Không chờ một ngưỡng creatinine/urê đơn lẻ [2].

Theo dõi và tiên lượng

Lượng tiểu theo giờ, cân bằng dịch, sinh hiệu, cân nặng; K và pH lặp lại sớm nếu bất thường.
Sau giải tắc, cảnh giác lợi niệu sau tắc: lượng tiểu lớn, giảm thể tích, hạ K/Mg/phosphate và tăng/giảm Na. Bù dịch–điện giải dựa trên đo nối tiếp, không tự động bù 100% lượng tiểu.
Diễn tiến creatinine sau giải tắc có thể chậm hơn phục hồi dòng tiểu.
Theo dõi chức năng thận sau xuất viện và đánh giá lại khoảng 3 tháng sau AKI để nhận diện CKD [1].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Vô niệu thật hầu như luôn cần đánh giá tại bệnh viện. Chuyển ngay hồi sức/thận học/tiết niệu khi có biến chứng cần lọc máu, sốc, phù phổi, tắc nghẽn, thận ghép/thận độc nhất, AKI giai đoạn 3, nghi viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc bệnh mạch thận. NICE khuyến cáo trao đổi thận học trong 24 giờ khi AKI không rõ nguyên nhân, không đáp ứng, có biến chứng hoặc đạt giai đoạn 3 [2].

Các điểm thực hành quan trọng

“Không có nước tiểu” trước hết là vấn đề đo lường/dẫn lưu cho đến khi chứng minh ngược lại.
Khám và siêu âm bàng quang là bước đầu, nhưng bàng quang xẹp không loại trừ tắc đường niệu trên.
Vô niệu ≥12 giờ đáp ứng tiêu chí AKI KDIGO giai đoạn 3.
Vô niệu ở thận độc nhất hoặc thận ghép là cấp cứu tiết niệu–thận học.
Tắc nghẽn kèm nhiễm trùng cần kháng sinh và dẫn lưu khẩn; kháng sinh đơn thuần không đủ.
Điều trị tăng kali, toan và phù phổi không chờ siêu âm.
Không dùng lợi tiểu để “thử thận” trong vô niệu chưa rõ nguyên nhân.
Theo dõi lợi niệu sau giải tắc và điện giải sát.

Tài liệu tham khảo

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. doi:10.1038/kisup.2012.1. URL: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2019/01/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. NICE guideline NG148. Published 2019; updated 16 October 2024. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng148/chapter/Recommendations

Phạm vi: người lớn; hiệu chỉnh theo thai kỳ, ghép thận và can thiệp tiết niệu gần đây. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.