Tiếp cận thiểu niệu ở người lớn: xác nhận, phân loại và xử trí ban đầu

Hình 1. Thiểu niệu: xác nhận, đánh giá tưới máu và phân nhóm nguyên nhân. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo [1], [2]; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Thiểu niệu (oliguria) thường được định nghĩa là lượng nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ. Khi kéo dài trên 6 giờ, đây là một tiêu chí chẩn đoán tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI) theo KDIGO; thời gian và mức độ thiểu niệu càng tăng thì giai đoạn AKI theo tiêu chí nước tiểu càng nặng [1].

Thiểu niệu là một dấu hiệu cảnh báo, không phải chẩn đoán nguyên nhân. Nó có thể xuất hiện trước khi creatinine tăng, nhưng cũng có thể do đo sai, tắc sonde tiểu, giảm thể tích tuần hoàn, suy tim, sepsis, tổn thương thận tại thận hoặc tắc nghẽn đường niệu. Không phải mọi trường hợp thiểu niệu đều là AKI và không phải mọi AKI đều thiểu niệu.

Lưu ý cập nhật: KDIGO đã công bố dự thảo AKI/AKD 2026 để lấy ý kiến, nhưng tài liệu này ghi rõ chưa phải guideline chính thức. Vì vậy, các ngưỡng trong bài dựa trên guideline KDIGO cuối cùng đã ban hành năm 2012 và NICE NG148 cập nhật năm 2024 [1-3].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Nguy cơ AKI tăng ở người ≥65 tuổi, bệnh thận mạn, suy tim, bệnh gan, đái tháo đường, tiền sử AKI, sepsis, giảm thể tích, tắc nghẽn tiết niệu và người mới dùng NSAID, aminoglycoside, ACE inhibitor/ARB hoặc lợi tiểu, đặc biệt khi đang giảm thể tích [2].

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Giảm tưới máu thận làm hoạt hóa giao cảm, hệ renin–angiotensin–aldosterone và vasopressin, tăng tái hấp thu natri–nước nên lượng nước tiểu giảm. Nếu thiếu máu thận kéo dài, tổn thương nội mô và tế bào ống thận có thể chuyển từ rối loạn chức năng có hồi phục sang tổn thương tại thận. Trong tắc nghẽn, áp lực ngược trong đường niệu làm giảm mức lọc cầu thận. Vì vậy, mục tiêu thực hành là nhận diện sớm nguyên nhân có thể đảo ngược mà không gây hại do bù dịch hoặc lợi tiểu không phù hợp.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Thiểu niệu thường được phát hiện trên bảng cân bằng dịch. Hỏi thời điểm bắt đầu, lượng tiểu nền, khát, nôn/tiêu chảy, sốt, xuất huyết, khó tiểu, đau hông lưng, tiểu máu, thuốc mới, phẫu thuật và chất cản quang.

Red flags cần xử trí cấp cứu:

• Không có nước tiểu hoặc thiểu niệu tiến triển nhanh, đặc biệt ở người có một thận, ghép thận hoặc nghi tắc nghẽn.
• Sốc, sepsis, xuất huyết, đau ngực/loạn nhịp hoặc suy hô hấp.
• Phù phổi, tăng kali máu hoặc biến đổi ECG, toan máu nặng, rối loạn ý thức, co giật hay viêm màng ngoài tim do urê huyết.
• Tiểu máu kèm protein niệu, trụ hồng cầu, ban xuất huyết, ho ra máu hoặc giảm bổ thể — nghĩ viêm cầu thận/viêm mạch.
• Đau hông lưng, sốt và tắc nghẽn — nghĩ thận ứ mủ, cần dẫn lưu khẩn.
• Áp lực ổ bụng tăng, bụng căng sau mổ/chấn thương hoặc bỏng nặng.

Chẩn đoán: tiếp cận thực hành

Bước 1. Xác nhận thiểu niệu thật

1. Kiểm tra cân nặng dùng để tính, khung thời gian và tổng dịch vào–ra.
2. Nếu có sonde: kiểm tra gập, vị trí túi, cặn/cục máu; đánh giá và xử trí tắc sonde theo quy trình vô khuẩn.
3. Nếu chưa có sonde: khám bàng quang và siêu âm bàng quang tại giường khi có thể. Chỉ đặt sonde khi kết quả sẽ thay đổi xử trí hoặc cần theo dõi chính xác.
4. Tính lượng nước tiểu theo mL/kg/giờ và ghi diễn tiến, không chỉ ghi “ít”.

Bước 2. Đánh giá đồng thời tưới máu, sung huyết và tắc nghẽn

• Tưới máu: huyết áp, tưới máu ngoại vi, tri giác, lactate khi nghi sốc, mất dịch và xuất huyết.
• Sung huyết: khó thở, ran phổi, tĩnh mạch cổ, phù, tăng cân; siêu âm tim–phổi tại giường nếu có chuyên môn.
• Tắc nghẽn: cầu bàng quang, tuyến tiền liệt, đau quặn, tiểu máu, tiền sử u/sỏi/thủ thuật tiết niệu.

Không nên dùng một chỉ số tĩnh đơn lẻ để quyết định bù dịch. Một “bolus dịch thử” chỉ hợp lý khi có khả năng giảm thể tích hoặc đáp ứng dịch, phải có mục tiêu và đánh giá lại ngay; dừng nếu không cải thiện tưới máu hoặc xuất hiện sung huyết.

Bước 3. Xét nghiệm có mục tiêu

• Creatinine, urê, Na, K, Cl, bicarbonate, glucose; Mg/Ca/phosphate khi bệnh nặng.
• Công thức máu; CRP/cấy máu nếu nghi nhiễm trùng; CK nếu nghi tiêu cơ vân.
• Tổng phân tích nước tiểu và soi cặn: máu/protein/trụ tế bào giúp nhận diện bệnh cầu thận hoặc ống–kẽ.
• Khí máu khi khó thở, sốc hoặc nghi toan–kiềm.
• ECG khi K tăng hoặc nghi rối loạn điện giải.

FENa và FEurea có thể hỗ trợ trong bối cảnh chọn lọc nhưng dễ bị sai lệch bởi lợi tiểu, CKD, sepsis, bệnh cầu thận và chất cản quang; không dùng để thay thế đánh giá lâm sàng hay soi cặn nước tiểu.

Bước 4. Hình ảnh học

Không cần siêu âm đường niệu thường quy nếu nguyên nhân AKI đã rõ và đáp ứng nhanh. Nếu nguyên nhân chưa rõ hoặc có nguy cơ tắc nghẽn, NICE khuyến cáo siêu âm đường niệu khẩn trong vòng 24 giờ; nếu nghi thận ứ mủ, thực hiện ngay trong vòng 6 giờ [2].

Điều trị

Nguyên tắc ban đầu

• Điều trị sốc, sepsis, xuất huyết, suy tim hoặc tắc nghẽn song song với đánh giá thận.
• Ngừng hoặc tạm giữ thuốc có thể làm nặng AKI khi phù hợp; hiệu chỉnh tất cả liều thuốc theo chức năng thận và diễn tiến.
• Nếu giảm thể tích: bù dịch tinh thể theo bolus nhỏ có mục tiêu, đánh giá lại liên tục. Không tiếp tục truyền chỉ để “đuổi theo nước tiểu” khi đã đủ dịch.
• Nếu sung huyết: hạn chế dịch/natri và điều trị nguyên nhân. Lợi tiểu quai dùng để kiểm soát quá tải dịch, không dùng để chữa AKI hay ép chuyển sang AKI không thiểu niệu [1,2].
• Nếu tắc nghẽn: giải áp bàng quang hoặc hội chẩn tiết niệu để dẫn lưu đường niệu trên; tắc nghẽn kèm nhiễm trùng là cấp cứu.
• Tránh dopamine liều thấp để “bảo vệ thận”; NICE khuyến cáo không sử dụng [2].

Khi nào cân nhắc điều trị thay thế thận

Trao đổi ngay với thận học/hồi sức khi tăng kali, toan chuyển hóa, phù phổi/quá tải dịch hoặc biến chứng urê huyết không đáp ứng điều trị nội khoa. Quyết định lọc máu dựa trên toàn trạng và biến chứng, không dựa vào một giá trị creatinine hay urê đơn lẻ [2].

Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi nước tiểu theo giờ khi không ổn định; sinh hiệu, cân bằng dịch, cân nặng và dấu sung huyết.
• Lặp creatinine và điện giải theo mức độ nặng; ở bệnh nhân AKI nội trú, đo hằng ngày là thường lệ nhưng cần dày hơn khi K, pH hoặc dịch thay đổi nhanh [2].
• Đánh giá đáp ứng sau mỗi can thiệp: huyết áp/tưới máu, khó thở, lượng tiểu, creatinine và điện giải.
• Sau một đợt AKI, kiểm tra lại chức năng thận, huyết áp và protein niệu; KDIGO đề nghị đánh giá vào khoảng 3 tháng để xác định hồi phục, CKD mới hoặc CKD tiến triển [1].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện/cấp cứu nếu thiểu niệu kéo dài kèm AKI, rối loạn điện giải–toan kiềm, quá tải dịch, sepsis, sốc, tắc nghẽn, bệnh hệ thống hoặc không bảo đảm theo dõi. Trao đổi thận học trong 24 giờ khi AKI không rõ nguyên nhân, không đáp ứng, có biến chứng, AKI giai đoạn 3, ghép thận, CKD giai đoạn 4–5 hoặc nghi viêm cầu thận/viêm mạch/viêm thận kẽ/myeloma [2].

Các điểm thực hành quan trọng

1. Thiểu niệu <0,5 mL/kg/giờ là tín hiệu cảnh báo; kéo dài >6 giờ đáp ứng tiêu chí AKI.
2. Xác nhận số đo và kiểm tra sonde/bàng quang trước khi quy kết “suy thận”.
3. Luôn đánh giá ba nhóm: giảm tưới máu, tổn thương tại thận và tắc nghẽn.
4. Không truyền dịch mù quáng; mỗi bolus phải có chỉ định, mục tiêu và đánh giá lại.
5. Nước tiểu không tăng sau dịch không đồng nghĩa cần thêm dịch.
6. Lợi tiểu điều trị quá tải dịch, không đảo ngược tổn thương thận.
7. Soi cặn nước tiểu và siêu âm đúng chỉ định thường có giá trị hơn các chỉ số phân suất bài tiết dùng máy móc.
8. Tăng K, toan nặng, phù phổi và biến chứng urê huyết là chỉ định hội chẩn khẩn về lọc máu.
9. Theo dõi sau xuất viện là một phần của điều trị AKI, không phải việc tùy chọn.

Tài liệu tham khảo

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. doi:10.1038/kisup.2012.1. URL: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2019/01/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
2. National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. NICE guideline NG148. Published 2019; updated 16 October 2024. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng148/chapter/Recommendations
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Acute Kidney Injury (AKI) and Acute Kidney Disease (AKD): 2026 Guideline Public Review Draft status page. URL: https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/

Phạm vi: người lớn; hiệu chỉnh theo thai kỳ, người cao tuổi, bệnh gan/tim, ghép thận và nguồn lực địa phương. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.