Tiếp cận đau đầu nguy hiểm: red flags, hình ảnh học và loại trừ xuất huyết dưới nhện
Hình 1. Đau đầu nguy hiểm: red flags và loại trừ xuất huyết dưới nhện. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.
Định nghĩa và tổng quan
Đau đầu nguy hiểm là đau đầu thứ phát do bệnh có thể gây tử vong hoặc tàn phế nếu chậm chẩn đoán, như xuất huyết dưới nhện (SAH), viêm màng não–não, đột quỵ/tắc tĩnh mạch não, tăng áp lực nội sọ, viêm động mạch tế bào khổng lồ, tiền sản giật hoặc glaucoma góc đóng.
Phần lớn đau đầu là nguyên phát, nhưng mục tiêu ở lần tiếp xúc đầu là xác định liệu kiểu đau có mới/khác thường và có red flags hay không. Không dùng đáp ứng với thuốc giảm đau để loại trừ bệnh thứ phát.
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
Nhu mô não không nhạy đau; đau phát sinh từ màng não, mạch máu, xoang tĩnh mạch, dây thần kinh sọ và cấu trúc đầu–cổ. Do đó, tổn thương nguy hiểm có thể biểu hiện bằng đau đột ngột do vỡ mạch, đau tiến triển do tăng áp lực nội sọ, đau kèm sốt do viêm màng não hoặc đau kèm dấu khu trú do tổn thương mạch/khối choán chỗ.
Khai thác bệnh sử có mục tiêu
- Khởi phát: đột ngột đạt đỉnh ngay/phút đầu hay tăng dần; thời điểm chính xác.
- Đau lần đầu, đau nặng nhất, hoặc thay đổi tần suất/cường độ/tính chất.
- Vị trí, chất lượng, thời gian, yếu tố tư thế, gắng sức, ho/Valsalva, quan hệ tình dục.
- Sốt, cứng gáy, nôn, sợ sáng, phát ban; giảm ý thức, co giật, yếu/tê, song thị.
- Thai kỳ/hậu sản; ung thư; suy giảm miễn dịch; chấn thương; thuốc chống đông.
- Thuốc tránh thai/nội tiết, thuốc co mạch, chất kích thích; lạm dụng thuốc giảm đau.
- Đau mắt, mắt đỏ, quầng xanh; đau hàm khi nhai, đau da đầu và triệu chứng thị giác.
- Tiền sử đau đầu và mô tả rõ “điểm gì khác lần này”.
Khám lâm sàng
- Sinh hiệu, nhiệt độ, SpO₂, huyết áp ở cả hai tay khi nghi bệnh mạch; glucose nếu rối loạn ý thức.
- GCS, ngôn ngữ, thị trường, đồng tử, vận nhãn, mặt, sức cơ, cảm giác, phối hợp và dáng đi.
- Gáy cứng, ban, dấu chấn thương; lưu ý gáy mềm không loại trừ viêm màng não hay SAH.
- Soi đáy mắt tìm phù gai thị khi có thể; đo thị lực, khám mắt đỏ/giác mạc và nhãn áp nếu nghi glaucoma.
- Ở người >50 tuổi với đau đầu mới: sờ động mạch thái dương, hỏi đau hàm khi nhai và triệu chứng thị giác.
- Thai kỳ/hậu sản: huyết áp, protein niệu và dấu tổn thương cơ quan theo quy trình sản khoa.
Tiếp cận chẩn đoán theo hội chứng
1. Đau đầu sét đánh và xuất huyết dưới nhện
- CT sọ não không cản quang khẩn.
- Ở người khám thần kinh bình thường, CT thế hệ hiện đại được thực hiện trong 6 giờ từ khởi phát, đọc bởi người có chuyên môn, có thể loại trừ SAH không do chấn thương theo khuyến nghị mức B của ACEP [2]. Hiệu năng phụ thuộc thời điểm, chất lượng máy, hematocrit và chuyên môn đọc phim; không áp dụng máy móc ngoài điều kiện này.
- Nếu CT âm tính nhưng người bệnh vẫn còn nguy cơ SAH, thực hiện chọc dò dịch não tủy hoặc CTA; ACEP xếp đây là khuyến nghị mức C và khuyến khích quyết định chung dựa trên nguy cơ dương tính giả CTA, phát hiện túi phình tình cờ và rủi ro/chậm trễ của LP [2].
- Khi xác định SAH, chuyển ngay trung tâm có ngoại thần kinh/can thiệp mạch. Guideline AHA/ASA 2023 khuyến nghị đánh giá và điều trị túi phình vỡ sớm, tốt nhất trong 24 giờ, tại trung tâm có chuyên môn [3].
Ottawa SAH Rule có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và chỉ áp dụng cho nhóm người lớn tỉnh táo, đau không do chấn thương đạt đỉnh trong 1 giờ; không dùng để thay thế đánh giá ở người có thiếu sót thần kinh hoặc ngoài quần thể đã xác nhận [2].
2. Sốt, gáy cứng hoặc thay đổi tâm thần
Nghĩ viêm màng não/viêm não. Lấy cấy máu, điều trị kháng sinh kinh nghiệm ± acyclovir sớm theo tuổi/yếu tố nguy cơ và phác đồ địa phương. Chọc dò dịch não tủy khi an toàn; chụp trước LP nếu có dấu khu trú, giảm ý thức rõ, phù gai thị, suy giảm miễn dịch hoặc nghi khối choán chỗ. Không trì hoãn kháng sinh để chờ CT/LP ở bệnh nhân nặng.
3. Phù gai thị hoặc đau tăng theo tư thế
Chụp MRI não ± MRV/CTV để tìm khối choán chỗ, não úng thủy hoặc huyết khối tĩnh mạch não. Không chọc dò trước khi loại trừ tổn thương choán chỗ khi có dấu tăng áp lực nội sọ. Nếu nghi tăng áp lực nội sọ vô căn, chẩn đoán cần hình ảnh phù hợp và áp lực mở dịch não tủy đo đúng kỹ thuật sau khi xác định LP an toàn.
4. Thai kỳ hoặc hậu sản
Đau đầu mới kèm tăng huyết áp, rối loạn thị giác, đau thượng vị, co giật hoặc dấu khu trú là cấp cứu sản–thần kinh. Nghĩ tiền sản giật/sản giật, PRES, CVST, RCVS và apoplexy tuyến yên; hội chẩn sản khoa và thần kinh sớm. Không mặc định là migraine dù có tiền sử migraine.
5. Người >50 tuổi, đau đầu mới và triệu chứng thị giác/đau hàm
Nghĩ viêm động mạch tế bào khổng lồ. Làm ESR, CRP, công thức máu/tiểu cầu và chuyển chuyên khoa khẩn; nếu nghi ngờ lâm sàng cao hoặc có triệu chứng thị giác, bắt đầu corticosteroid ngay theo phác đồ, không chờ sinh thiết/siêu âm vì nguy cơ mất thị lực.
6. Mắt đỏ đau, giảm thị lực, buồn nôn
Nghĩ glaucoma góc đóng: đo nhãn áp nếu không làm chậm chuyển viện, dùng thuốc hạ nhãn áp theo phác đồ và hội chẩn mắt khẩn. Không điều trị như migraine đơn thuần.
Khi nào không cần chụp hình ảnh thường quy
Người có đau đầu nguyên phát điển hình, khám thần kinh bình thường, kiểu ổn định và không red flags thường không cần chụp chỉ để trấn an. NICE khuyến nghị không chỉ định neuroimaging chỉ nhằm trấn an ở người đã được chẩn đoán migraine hoặc tension-type headache [4]. Khi cần hình ảnh ngoài cấp cứu, MRI thường ưu tiên hơn CT cho hố sau, tuyến yên, viêm và bệnh tĩnh mạch.
Điều trị ban đầu
- Điều trị ABC, thiếu oxy, hạ đường huyết, co giật và tăng huyết áp cấp cứu theo bệnh nguyên.
- Giảm đau và chống nôn không được làm trì hoãn chẩn đoán; đánh giá lại sau thuốc.
- Không dùng opioid thường quy cho migraine/đau đầu nguyên phát cấp do hiệu quả và nguy cơ tái phát/lạm dụng kém thuận lợi; ưu tiên phác đồ không opioid [2,4].
- Không chọc dò hoặc dùng thuốc chống đông/kháng kết tập khi chưa xem xét xuất huyết trong bối cảnh phù hợp.
- Điều trị đặc hiệu (kháng sinh/acyclovir, magnesium trong sản giật, corticosteroid GCA, hạ nhãn áp, xử trí SAH/CVST) cần bắt đầu theo quy trình chuyên khoa khi nghi ngờ đủ cao.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi nối tiếp GCS, đồng tử, dấu khu trú, huyết áp, sốt và mức đau. Đau giảm không loại trừ SAH/viêm màng não. Trước xuất viện phải có chẩn đoán hợp lý, red flags đã được giải quyết, hướng dẫn quay lại khi đau đột ngột/tăng, sốt, nôn dai dẳng, yếu liệt, nhìn mờ, co giật hoặc lú lẫn, và kế hoạch theo dõi.
Khi nào nhập viện hoặc chuyển chuyên khoa
Nhập viện/chuyển cấp cứu khi đau sét đánh, dấu thần kinh/giảm ý thức, sốt–gáy cứng, phù gai thị, thai kỳ/hậu sản với red flags, nghi GCA có triệu chứng thị giác, glaucoma góc đóng, chấn thương/thuốc chống đông, đau tiến triển không giải thích hoặc không thể hoàn tất đánh giá an toàn. Chuyển trung tâm ngoại thần kinh/can thiệp mạch khi SAH, phình mạch, xuất huyết hoặc khối choán chỗ.
Các điểm thực hành quan trọng
- Hỏi “đạt đỉnh trong bao lâu?”, không chỉ hỏi “đau bao nhiêu điểm”.
- Đau sét đánh là cấp cứu dù khám thần kinh bình thường.
- CT âm tính trong 6 giờ chỉ loại trừ SAH khi đúng quần thể và điều kiện kỹ thuật.
- Còn nguy cơ SAH sau CT âm tính: LP hoặc CTA, quyết định theo bối cảnh.
- Gáy mềm không loại trừ viêm màng não hay SAH.
- Phù gai thị, dấu khu trú hoặc giảm ý thức làm thay đổi trình tự chụp–LP.
- Thai kỳ/hậu sản mở rộng chẩn đoán sang tiền sản giật, CVST, RCVS và PRES.
- Đau đầu mới ở người >50 tuổi kèm đau hàm/triệu chứng thị giác phải nghĩ GCA.
- Không chụp chỉ để trấn an khi đau đầu nguyên phát ổn định, khám bình thường và không red flags.
- Đáp ứng với giảm đau không chứng minh bệnh lành tính.
Tài liệu tham khảo
- Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697. PMID:30587518.
- American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Acute Headache. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache. Ann Emerg Med. 2019;74(4):e41-e74. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.07.009. PMID:31543134. URL: https://www.acep.org/siteassets/sites/acep/media/clinical-policies/cp-headache.pdf
- Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. doi:10.1161/STR.0000000000000436. PMID:37212182. Correction: doi:10.1161/STR.0000000000000449. PMID:38011240.
- National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline CG150. Updated 3 June 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150
Phạm vi: người lớn; lựa chọn CT/CTA/MRI/MRV/LP và điều trị đặc hiệu phải dựa trên bệnh cảnh, thời điểm và năng lực tại cơ sở. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.