HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Tiếp cận yếu liệt cấp: định khu, nhận diện suy hô hấp và kích hoạt cấp cứu đột quỵ

Sơ đồ định khu yếu liệt cấp theo não, tủy, dây thần kinh ngoại biên, bản vận động thần kinh cơ và cơ, kèm cảnh báo đột quỵ, chèn ép tủy và suy hô hấp thần kinh cơ.

Hình 1. Yếu liệt cấp: định khu và nhận diện suy hô hấp thần kinh–cơ. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Yếu liệt cấp là giảm sức cơ mới xuất hiện trong vài phút đến vài ngày. Hai câu hỏi đầu tiên quyết định xử trí là:

Người bệnh có đang mất đường thở/thông khí do yếu hành–hầu hoặc cơ hô hấp không?
Đây có phải đột quỵ hoặc chèn ép tủy cần điều trị theo thời gian không?

Sau hồi sức, định khu giải phẫu (não, tủy, rễ/dây thần kinh, bản vận động thần kinh–cơ hay cơ) giúp thu hẹp nguyên nhân và chọn xét nghiệm.

Nguyên nhân quan trọng theo định khu

Định khu	Kiểu yếu và dấu đi kèm	Nguyên nhân cần ưu tiên
Não	Yếu một bên; mặt/tay/chân; ngôn ngữ, thị trường, neglect	Nhồi máu/xuất huyết, u, sau cơn
Tủy sống	Yếu hai chân/tứ chi; mức cảm giác; rối loạn cơ tròn; đau cổ/lưng	Chèn ép tủy/đuôi ngựa, nhồi máu/viêm tủy
Rễ/dây ngoại biên	Yếu mềm, giảm phản xạ, cảm giác; thường đối xứng lên dần trong GBS	Guillain–Barré, độc chất, rối loạn chuyển hóa
Bản vận động thần kinh–cơ	Yếu dao động, mắt–hành tủy–cổ; cảm giác bình thường	Cơn nhược cơ, botulism
Cơ	Yếu gốc chi, cảm giác bình thường; đau cơ/CK tăng có thể có	Viêm cơ, tiêu cơ vân, rối loạn K/P/Mg, thuốc

Liệt chức năng là chẩn đoán dựa trên các dấu dương tính không phù hợp giải phẫu và tính không nhất quán; không chẩn đoán chỉ vì hình ảnh ban đầu bình thường.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Tổn thương neuron vận động trung ương gây yếu theo bó tháp và tăng phản xạ, nhưng giai đoạn rất sớm có thể còn mềm/giảm phản xạ. Tổn thương ngoại biên làm mất đơn vị vận động và giảm phản xạ. Rối loạn bản vận động gây yếu dễ mỏi mà không mất cảm giác. Trong GBS và nhược cơ, khí máu có thể còn bình thường cho đến muộn; đánh giá cơ hô hấp nối tiếp phát hiện suy thông khí sớm hơn [1].

Tiếp cận cấp cứu

1. ABC, glucose và thời điểm bình thường cuối cùng

Đánh giá đường thở, nhịp thở, ho, nuốt, giọng nói và cơ hô hấp; đo SpO₂ nhưng không dựa vào SpO₂ để loại trừ suy thông khí.
Đo glucose ngay; sửa rối loạn đe dọa tính mạng.
Ghi chính xác last known well và diễn tiến phút–giờ–ngày; kích hoạt báo động đột quỵ khi khởi phát đột ngột hoặc có dấu vỏ não/thân não [1,2].
Không trì hoãn vận chuyển đến trung tâm đột quỵ để hoàn tất xét nghiệm không thiết yếu. Guideline AHA/ASA 2026 cho phép tiêu sợi huyết IV bằng alteplase hoặc tenecteplase trong 4,5 giờ ở người đủ điều kiện với thiếu sót gây tàn phế; một số ca không rõ thời điểm/4,5–9 giờ được chọn bằng hình ảnh nâng cao, và chỉ định lấy huyết khối có thể kéo dài đến 24 giờ ở nhóm chọn lọc [2].

2. Red flags hô hấp–hành tủy

Nuốt khó, nói giọng mũi/khàn, ho yếu, ho sau nuốt, ứ đàm.
Thở nhanh nông, nói ngắt quãng, dùng cơ phụ, thở nghịch thường bụng, khó thở khi nằm, yếu gấp cổ.
Không đếm được đến 20 trong một nhịp thở.
Dung tích sống (VC) <1 L hoặc <20 mL/kg, giảm 50% trong một ngày; áp lực hít vào tối đa kém âm hơn −30 cmH₂O; áp lực thở ra tối đa <40 cmH₂O là các ngưỡng cảnh báo trong ENLS [1].
Tăng CO₂ là dấu muộn. Không chờ đạt ngưỡng đơn lẻ nếu yếu/nuốt/ho đang xấu đi; gọi ICU và chuẩn bị kiểm soát đường thở.

3. Khám định khu ngắn gọn

Ý thức, ngôn ngữ, neglect.
Đồng tử, vận nhãn/sụp mi, mặt, khẩu cái, giọng, lưỡi, ho.
Sức cơ MRC từng nhóm; so sánh hai bên, gốc/ngọn, gấp/duỗi; nghiệm pháp pronator drift.
Trương lực, phản xạ gân xương, Babinski.
Cảm giác đau/chạm, rung/tư thế và mức cảm giác.
Phối hợp, dáng đi nếu an toàn; khám cột sống và cơ tròn khi nghi tủy/đuôi ngựa.

Chẩn đoán

Xét nghiệm cơ bản và theo định khu

ENLS gợi ý ban đầu: glucose, điện giải, Ca/Mg/phosphate, ure/creatinine, men gan, công thức máu, đông máu và khí máu; thêm CK, TSH, marker viêm hoặc độc chất theo bệnh cảnh [1]. ECG đặc biệt quan trọng khi nghi rối loạn K.

Nghi ngờ	Cận lâm sàng ưu tiên
Đột quỵ	CT sọ không cản quang ± CTA/CTP hoặc MRI theo quy trình đột quỵ; không trì hoãn tái tưới máu
Chèn ép tủy/đuôi ngựa	MRI cột sống khẩn, thường khảo sát toàn trục khi nghi di căn
GBS	Dịch não tủy và điện cơ–dẫn truyền; kết quả sớm có thể chưa điển hình
Nhược cơ	FVC/NIF nối tiếp, kháng thể AChR/MuSK, kích thích lặp; CT ngực sau ổn định
Bệnh cơ/chuyển hóa	CK, điện giải, TSH, thuốc; điện cơ/kháng thể khi chỉ định

Các tình huống cần điều trị ngay

Đột quỵ cấp

Kích hoạt quy trình, kiểm soát glucose/nhiệt/oxy, chụp CT và đánh giá tái tưới máu. Không tự hạ huyết áp tích cực trước khi biết chiến lược tái tưới máu; thực hiện theo đội đột quỵ [2].

Chèn ép tủy do ung thư

Ung thư đã biết/nghi ngờ kèm yếu, rối loạn cơ tròn hoặc dấu tủy là cấp cứu ung thư. NICE yêu cầu MRI càng sớm càng tốt và luôn trong 24 giờ khi nghi chèn ép tủy di căn [3]. Nếu có dấu/triệu chứng thần kinh của chèn ép tủy di căn, cho dexamethasone 16 mg uống hoặc tương đương đường tiêm càng sớm càng tốt, sau đó 16 mg/ngày trong khi chờ phẫu thuật/xạ trị; theo dõi glucose, bảo vệ dạ dày và hội chẩn ung bướu–ngoại thần kinh ngay [3]. Nếu hình ảnh loại trừ, ngừng theo hướng dẫn.

Guillain–Barré (GBS)

Nhập viện, theo dõi VC/NIF, nuốt và rối loạn tự chủ. Guideline EAN/PNS 2023 khuyến nghị IVIg 0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày ở người không đi được không trợ giúp trong 2 tuần từ khởi phát; thay thế là thay huyết tương tổng 12–15 L qua 4–5 lần trong 1–2 tuần, dùng trong 4 tuần đầu ở nhóm này [4]. Không dùng corticosteroid đơn thuần; không phối hợp thay huyết tương ngay sau IVIg thường quy và không tự động cho đợt IVIg thứ hai chỉ vì tiên lượng xấu [4].

Cơn nhược cơ

Yếu hô hấp/hành tủy đe dọa cần ICU/step-down, theo dõi hô hấp nối tiếp và xử trí tác nhân khởi phát. IVIg hoặc thay huyết tương là điều trị ngắn hạn chính cho cơn nhược cơ; lựa chọn dựa vào bệnh kèm và sẵn có, dưới hướng dẫn thần kinh [5]. Tránh thuốc làm nặng dẫn truyền thần kinh–cơ khi có thể và thận trọng với thuốc chẹn thần kinh–cơ khi đặt nội khí quản.

Theo dõi và tiên lượng

Ghi sức cơ MRC, phản xạ, chức năng hành tủy, VC/NIF và khả năng đi lại theo thời gian.
Phòng aspiration, huyết khối, loét tì đè, bí tiểu, đau thần kinh và biến chứng tự chủ.
Sau đột quỵ: đánh giá nuốt trước ăn/uống, phục hồi chức năng sớm và dự phòng thứ phát.
Trong GBS/nhược cơ, diễn tiến có thể xấu nhanh dù SpO₂ bình thường; theo dõi lặp lại quan trọng hơn một kết quả đơn lẻ.

Khi nào nhập viện hoặc chuyển chuyên khoa

Chuyển cấp cứu ngay khi yếu khởi phát đột ngột, dấu hành tủy/hô hấp, tiến triển nhanh, mất khả năng đi, rối loạn cơ tròn, mức cảm giác, nghi GBS/nhược cơ/chèn ép tủy hoặc rối loạn điện giải nặng. Chuyển trung tâm có stroke unit, MRI/ngoại thần kinh hoặc ICU tùy định khu và năng lực cơ sở.

Các điểm thực hành quan trọng

Trước khi định khu, hãy đánh giá ho, nuốt, giọng và cơ hô hấp.
Ghi last known well ở mọi yếu liệt khởi phát đột ngột.
Yếu một bên kèm dấu vỏ não là đột quỵ cho đến khi chứng minh ngược lại.
Đau lưng + yếu + rối loạn cơ tròn/mức cảm giác là chèn ép tủy cho đến khi loại trừ.
SpO₂ bình thường không loại trừ suy thông khí do thần kinh–cơ.
VC/NIF phải được theo dõi nối tiếp; không chờ tăng CO₂ mới đặt vấn đề đường thở.
GBS: IVIg hoặc thay huyết tương; corticosteroid đơn thuần không có vai trò.
Cơn nhược cơ có yếu hành tủy/hô hấp cần ICU và IVIg/thay huyết tương theo chuyên khoa.
Liệt chức năng cần dấu dương tính; hình ảnh bình thường đơn thuần không đủ chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

Da Silva I, Wietstock SO. Emergency Neurological Life Support: Acute Non-Traumatic Weakness Protocol. Version 6.0. Neurocritical Care Society; 2024. URL: https://www.neurocriticalcare.org/Portals/0/ENLS%205.0/ENLS%206.0/Protocol%20V6_0_Acute%20NonTraumatic%20Weakness.pdf?ver=SDCfXIMX_A1VRTzliW0fbw%3D%3D
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online January 26, 2026. doi:10.1161/STR.0000000000000513. PMID:41582814.
National Institute for Health and Care Excellence. Spinal metastases and metastatic spinal cord compression. NICE guideline NG234. Published 6 September 2023. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng234
van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain–Barré syndrome. J Peripher Nerv Syst. 2023;28(4):535-563. doi:10.1111/jns.12594. PMID:37814551.
Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016;87(4):419-425. doi:10.1212/WNL.0000000000002790. PMID:27358333.

Phạm vi: người lớn, yếu không do chấn thương; điều trị tái tưới máu, đường thở thần kinh–cơ và chèn ép tủy phải theo đội chuyên khoa/phác đồ địa phương. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.