HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Tiếp cận sảng ở người lớn: nhận diện, tìm nguyên nhân và phòng biến chứng

Sơ đồ nhận diện sảng bằng khởi phát cấp, dao động và giảm chú ý, dùng 4AT hoặc CAM-ICU, tìm yếu tố thúc đẩy và áp dụng gói can thiệp không dùng thuốc đa thành phần.

Hình 1. Sảng: nhận diện, tìm yếu tố thúc đẩy và điều trị đa thành phần. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Sảng (delirium) là hội chứng não cấp với rối loạn chú ý/nhận biết, khởi phát trong vài giờ đến vài ngày, diễn biến dao động và kèm thay đổi nhận thức không giải thích tốt hơn bởi rối loạn nhận thức nền. Sảng là biểu hiện lâm sàng của một hoặc nhiều quá trình bệnh lý não/toàn thân, không phải một chẩn đoán căn nguyên [1].

Ba kiểu vận động gồm tăng hoạt động, giảm hoạt động và hỗn hợp. Sảng giảm hoạt động dễ bị bỏ sót: bệnh nhân yên, chậm, ít giao tiếp nhưng tiên lượng không lành tính hơn. Sảng và sa sút trí tuệ thường đồng mắc; khởi phát cấp và dao động gợi ý sảng chồng trên sa sút trí tuệ.

Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân thường gặp

Yếu tố nền

Tuổi cao, sa sút trí tuệ, bệnh nặng, suy giảm thị giác/thính giác, suy dinh dưỡng, nhiều bệnh và nhiều thuốc, tiền sử sảng, nghiện rượu, phẫu thuật lớn/ICU.

Yếu tố thúc đẩy

Nhiễm trùng, thiếu oxy, sốc, đau, mất nước.
Rối loạn glucose, Na, Ca, chức năng gan–thận, toan–kiềm.
Thuốc kháng cholinergic, opioid, benzodiazepine, corticosteroid và thay đổi thuốc đột ngột.
Cai rượu/benzodiazepine.
Bí tiểu, táo bón, thiếu ngủ, bất động, catheter/dây buộc, đổi môi trường.
Đột quỵ, co giật không co giật, viêm não–màng não, chấn thương đầu.

Sảng thường đa yếu tố: một nhiễm trùng nhẹ hoặc liều thuốc thông thường có thể gây sảng ở người có dự trữ não thấp.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Các cơ chế liên quan gồm rối loạn dẫn truyền cholinergic/dopaminergic, viêm thần kinh, mất cân bằng mạng lưới chú ý, stress sinh lý và rối loạn chu kỳ ngủ–thức. Ý nghĩa thực hành là không có một thuốc “chữa sảng” chung; hiệu quả đến từ tìm và sửa các yếu tố thúc đẩy đồng thời bảo vệ môi trường nhận thức.

Nhận diện lâm sàng

Khi nào phải nghĩ đến sảng

Thay đổi mới hoặc dao động về nhận thức, tập trung, đáp ứng chậm, tri giác, vận động, hành vi, ăn uống hoặc giấc ngủ. Hỏi người nhà/điều dưỡng: “Hôm nay người bệnh có khác bình thường không?” và xác định mức nền.

Công cụ sàng lọc

NICE khuyến nghị dùng 4AT khi có chỉ dấu sảng; tại ICU hoặc phòng hồi tỉnh dùng CAM-ICU hoặc ICDSC [2].

4AT gồm: mức tỉnh, AMT4 (tuổi, ngày sinh, nơi, năm hiện tại), chú ý bằng đọc ngược các tháng và thay đổi cấp/dao động. Điểm ≥4 gợi ý sảng ± suy giảm nhận thức; 1–3 gợi ý suy giảm nhận thức nhưng không loại trừ sảng; 0 không loại trừ nếu lâm sàng đáng ngờ. Một meta-analysis 11 nghiên cứu/2.789 người cho độ nhạy và độ đặc hiệu gộp đều khoảng 0,87, nhưng công cụ phải đi cùng đánh giá lâm sàng [3].

Chẩn đoán và tìm căn nguyên

Đánh giá tại giường

ABCDE, SpO₂, glucose, nhiệt độ, đau, tình trạng dịch; khám thần kinh, tim–phổi–bụng, da, bàng quang và trực tràng khi phù hợp. Soát toàn bộ thuốc kê đơn, không kê đơn, thuốc mới ngừng, rượu/chất. Tìm catheter, dây buộc, mất kính/máy trợ thính và thiếu ngủ.

Cận lâm sàng có chọn lọc

Thường cân nhắc công thức máu, điện giải, glucose, Ca, chức năng thận/gan, CRP và ECG; xét nghiệm khác theo bệnh cảnh. Không cấy nước tiểu/điều trị “nhiễm trùng tiểu” chỉ vì lú lẫn nếu không có triệu chứng hoặc bằng chứng nhiễm trùng phù hợp.

CT/MRI không thường quy cho mọi ca sảng. Chụp khi dấu khu trú, chấn thương, giảm ý thức không giải thích, nguy cơ xuất huyết hoặc không tìm được căn nguyên sau đánh giá. EEG khi nghi trạng thái động kinh không co giật; chọc dò dịch não tủy khi nghi nhiễm trùng/viêm thần kinh.

Phân biệt sảng, sa sút trí tuệ và trầm cảm

Đặc điểm	Sảng	Sa sút trí tuệ	Trầm cảm
Khởi phát	Giờ–ngày	Tháng–năm	Tuần–tháng
Diễn tiến trong ngày	Dao động rõ	Tương đối ổn định	Có thể thay đổi nhưng không điển hình theo giờ
Chú ý	Giảm nổi bật	Tương đối bảo tồn sớm	Có thể giảm do thiếu động lực
Mức tỉnh	Có thể tăng/giảm	Thường bình thường đến giai đoạn muộn	Thường bình thường
Ưu tiên	Tìm nguyên nhân cấp	Đánh giá nhận thức có hệ thống	Đánh giá khí sắc/tự sát

Điều trị

1. Điều trị nguyên nhân và gói can thiệp đa thành phần

Sửa thiếu oxy, hạ đường huyết, rối loạn dịch–điện giải; điều trị nhiễm trùng có bằng chứng.
Đánh giá đau bằng công cụ phù hợp và điều trị đủ, tránh cả thiếu và quá liều opioid.
Ngừng/giảm thuốc gây sảng khi an toàn; tránh benzodiazepine trừ cai rượu/benzodiazepine hoặc chỉ định chuyên biệt.
Định hướng lại bằng đồng hồ, lịch, ánh sáng ban ngày; người chăm sóc quen thuộc; kính/máy trợ thính.
Vận động sớm, duy trì ăn/uống, tháo catheter/dây không cần thiết, xử trí bí tiểu/táo bón.
Bảo vệ giấc ngủ: giảm tiếng ồn/ánh sáng và gom thủ thuật ban đêm.

Can thiệp không dùng thuốc đa thành phần làm giảm mới mắc sảng ở bệnh nhân nội trú không ICU; tổng quan Cochrane 2021 ước tính giảm nguy cơ khoảng 43% với độ chắc chắn trung bình [4].

2. Thuốc chống loạn thần: vai trò hạn chế

Không dùng thuốc chống loạn thần để dự phòng thường quy hoặc “rút ngắn sảng”. Chỉ cân nhắc ngắn hạn khi người bệnh rất đau khổ hoặc có nguy cơ gây hại, các biện pháp giảm leo thang thất bại và đã xử lý nguyên nhân [2]. Nếu dùng haloperidol, chọn liều thấp nhất thích hợp, thời gian ngắn nhất; xem ECG/QT, điện giải và tương tác. Tránh hoặc hội chẩn chuyên khoa ở Parkinson, sa sút thể Lewy, QT kéo dài hoặc nguy cơ ngoại tháp; MHRA nhấn mạnh nguy cơ tim mạch và thần kinh ở người cao tuổi [5].

PADIS 2025 không thể khuyến nghị ủng hộ hay phản đối thuốc chống loạn thần để điều trị sảng ICU do độ chắc chắn bằng chứng rất thấp; đây là điểm khác với khuyến nghị NICE cho phép haloperidol ngắn hạn nhằm kiểm soát đau khổ/nguy cơ, không phải chữa căn nguyên [6].

Theo dõi và tiên lượng

Sàng lọc lặp lại hằng ngày và khi hành vi thay đổi; ghi kiểu vận động và mức nền.
Theo dõi ăn/uống, nuốt, té ngã, loét tì đè, aspiration, tự rút dây và tác dụng phụ thuốc.
Sảng có thể kéo dài sau khi yếu tố thúc đẩy được sửa. Nếu không cải thiện, xem lại thuốc, đau/bí tiểu/táo bón, nhiễm trùng, co giật không co giật và bệnh thần kinh.
Sau hồi phục, đánh giá nhận thức nền; trì hoãn chẩn đoán sa sút trí tuệ chắc chắn cho đến khi sảng đã hết nếu có thể.

Khi nào nhập viện/chuyển chuyên khoa

Nhập viện khi nguyên nhân cần điều trị nội trú, không bảo đảm an toàn/ăn uống, sảng nặng, không có người chăm sóc hoặc chẩn đoán chưa rõ. ICU khi bất ổn hô hấp–tuần hoàn, cần an thần/monitoring cao hoặc bệnh nguyên nặng. Hội chẩn lão khoa/thần kinh/tâm thần khi sảng kéo dài, chẩn đoán phức tạp, nghi co giật/viêm não hoặc hành vi nguy hiểm không đáp ứng.

Các điểm thực hành quan trọng

Sảng là khởi phát cấp, giảm chú ý và dao động; đừng bỏ sót thể giảm hoạt động.
Hỏi mức nhận thức nền từ người thân hoặc người chăm sóc.
Dùng 4AT ở khoa thường; CAM-ICU/ICDSC ở ICU.
Sảng thường đa yếu tố; luôn soát thuốc, oxy, glucose, đau, nước, bí tiểu và táo bón.
Can thiệp đa thành phần không dùng thuốc là nền tảng điều trị và dự phòng.
Benzodiazepine có thể làm nặng sảng, trừ cai rượu/benzodiazepine và chỉ định riêng.
Thuốc chống loạn thần chỉ nhằm kiểm soát đau khổ/nguy cơ ngắn hạn, không chữa sảng.
Parkinson/thể Lewy và QT kéo dài là cảnh báo lớn trước haloperidol.
Sảng kéo dài cần đánh giá lại căn nguyên và nhận thức sau hồi phục.

Tài liệu tham khảo

Slooter AJC, Otte WM, Devlin JW, et al. Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten Societies. Intensive Care Med. 2020;46(5):1020-1022. doi:10.1007/s00134-019-05907-4. PMID:32055887.
National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Clinical guideline CG103. Updated 18 January 2023. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Hou L, Zhang Q, Cao L, et al. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium: a systematic review and meta-analysis. Asian J Psychiatr. 2023;80:103374. doi:10.1016/j.ajp.2022.103374. PMID:36584541.
Burton JK, Craig LE, Yong SQ, et al. Non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11(11):CD013307. doi:10.1002/14651858.CD013307.pub2. PMID:34826144.
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Haloperidol (Haldol): reminder of risks when used in elderly patients for the acute treatment of delirium. Drug Safety Update. 10 December 2021. URL: https://www.gov.uk/drug-safety-update/haloperidol-haldol-reminder-of-risks-when-used-in-elderly-patients-for-the-acute-treatment-of-delirium
Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A Focused Update to the Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727. doi:10.1097/CCM.0000000000006574. PMID:39982143.

Phạm vi: người lớn; chẩn đoán và kê thuốc phải hiệu chỉnh theo bệnh nền, môi trường ICU/khoa thường và phác đồ địa phương. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.