Tiếp cận kích động cấp: bảo đảm an toàn, tìm nguyên nhân và an thần có mục tiêu

Hình 1. Kích động cấp: an toàn, giảm leo thang và điều trị theo căn nguyên. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Kích động cấp là tăng hoạt động tâm thần–vận động, có thể kèm căng thẳng, mất kiểm soát, đe dọa hoặc bạo lực. Đây là hội chứng, không đồng nghĩa với bệnh tâm thần. Thiếu oxy, hạ đường huyết, sảng, tổn thương não, ngộ độc/cai chất hoặc đau có thể biểu hiện chủ yếu bằng kích động.

Mục tiêu là tạo đủ bình tĩnh để đánh giá và điều trị, không phải gây ngủ sâu. An toàn của người bệnh, nhân viên và người xung quanh phải được thiết lập đồng thời với sàng lọc cấp cứu nội khoa.

Nguyên nhân quan trọng

Người cao tuổi có kích động mới xuất hiện phải được xem là sảng hoặc bệnh thực thể cho đến khi chứng minh ngược lại.

Tiếp cận từng bước

1. Chuẩn bị môi trường và đội ngũ

• Gọi hỗ trợ sớm; chỉ định một người giao tiếp chính; giữ lối thoát thông thoáng và loại bỏ vật nguy hiểm.
• Giảm tiếng ồn, số người vây quanh và kích thích; giữ khoảng cách an toàn.
• Bảo đảm nhân viên biết vai trò nếu cần can thiệp thể chất và có sẵn thiết bị hồi sức.

2. Giảm kích động bằng lời nói

Tự giới thiệu, nói ngắn và bình tĩnh, tôn trọng không gian cá nhân, xác nhận cảm xúc, hỏi nhu cầu cụ thể và đặt giới hạn rõ ràng. Đề nghị lựa chọn đơn giản như uống thuốc hay ngậm thuốc, phòng yên tĩnh hay có người thân phù hợp. Đồng thuận và hợp tác là mục tiêu; giảm leo thang bằng lời nói nên được thử ở đa số tình huống khi chưa có nguy hiểm tức thời [1].

3. Sàng lọc y khoa nhanh

Quan sát đường thở–nhịp thở, đo SpO₂, mạch, huyết áp, nhiệt độ và glucose ngay khi an toàn. Đánh giá đầu/cổ, đồng tử, dấu khu trú, chấn thương, cứng cơ/clonus, dấu tiêm chích và bí tiểu. Hỏi nhân chứng về mức nền, khởi phát, thuốc, rượu/chất, bệnh tâm thần và nguy cơ tự sát.

4. Thuốc khi cần

Ưu tiên đường uống/ngậm dưới lưỡi khi người bệnh hợp tác. Khi nguy cơ gây hại tức thời hoặc không thể đánh giá/điều trị thiết yếu, dùng thuốc tiêm bởi đội ngũ được huấn luyện trong môi trường theo dõi.

ACEP 2023/2024 khuyến nghị ở người lớn kích động nặng tại cấp cứu: phối hợp droperidol + midazolam hoặc thuốc chống loạn thần không điển hình + midazolam cho hiệu quả nhanh; nếu đơn trị, ưu tiên droperidol hoặc thuốc chống loạn thần không điển hình. Haloperidol đơn độc hoặc phối hợp lorazepam vẫn có hiệu quả. Ketamine IV/IM có thể cân nhắc khi an toàn tức thời của người bệnh/nhân viên bị đe dọa [2]. Khuyến nghị này không trực tiếp áp dụng cho người >65 tuổi, thai kỳ, trẻ em hoặc ngoài bệnh viện—cần phác đồ riêng [2].

Lựa chọn nhóm thuốc phải bám vào căn nguyên có khả năng nhất, vì một thuốc phù hợp với loạn thần có thể không phù hợp với cai chất hoặc sảng [4].

Không thể đưa ra một liều tiêm “dùng cho mọi bệnh nhân”: lựa chọn phụ thuộc tuổi, bệnh tim–hô hấp, QT, thuốc đã dùng, thai kỳ, độc chất và năng lực theo dõi. Tuân thủ phác đồ rapid tranquilisation tại cơ sở; kiểm tra tổng liều đã nhận trước khi lặp thuốc.

5. Theo dõi sau an thần

• Theo dõi liên tục SpO₂, nhịp tim, huyết áp; dùng waveform capnography khi có thể sau an thần đường tiêm, nhất là phối hợp thuốc [2].
• Đặt tư thế bảo vệ đường thở, đánh giá lại mức tỉnh, thông khí, nhiệt độ và ECG/QTc khi phù hợp.
• Chuẩn bị hút đàm, oxy, bóng–mask và thuốc/thiết bị hồi sức.
• Đánh giá lại nguyên nhân ngay khi người bệnh đủ bình tĩnh; an thần không phải là điểm kết thúc.

Cố định cơ học

Chỉ dùng khi ít hạn chế hơn đã thất bại hoặc có nguy hiểm tức thời; chọn biện pháp ít hạn chế nhất, thời gian ngắn nhất và theo quy định pháp lý/cơ sở. Không cố định úp sấp, không đè ngực/cổ, không làm cản trở đường thở. Phải có chỉ định, ghi nhận lý do, quan sát liên tục, kiểm tra tuần hoàn–da–hô hấp và tháo sớm nhất có thể. NICE nhấn mạnh can thiệp hạn chế chỉ nên dùng sau khi phương án phòng ngừa đã thất bại và không được gây ảnh hưởng đường thở hoặc tuần hoàn [3].

Chẩn đoán và cận lâm sàng

Không có “bộ xét nghiệm tâm thần” cố định. Chỉ định theo bệnh cảnh:

• ECG/QTc trước hoặc ngay sau thuốc ảnh hưởng QT nếu tình trạng cho phép.
• Công thức máu, điện giải, glucose, chức năng gan–thận, CK, khí máu/lactate khi nghi tăng thân nhiệt, vật lộn kéo dài hoặc ngộ độc.
• Nồng độ ethanol/paracetamol/salicylate và độc chất chọn lọc; kết quả sàng lọc nước tiểu không được thay thế khám.
• CT đầu khi chấn thương, dấu khu trú, giảm ý thức không giải thích được hoặc nguy cơ xuất huyết.
• Cấy máu, chọc dò dịch não tủy, EEG khi chỉ định.

Chỉ kết luận nguyên nhân tâm thần nguyên phát sau khi đã đánh giá hợp lý nguyên nhân sảng, thần kinh, chuyển hóa và độc chất.

Theo dõi, tiên lượng và nơi điều trị

Nhập viện/ICU khi cần an thần lặp lại, bất ổn sinh lý, tăng thân nhiệt, ngộ độc/cai nặng, tiêu cơ vân, sảng chưa rõ nguyên nhân, tổn thương thần kinh, nguy cơ tự sát/bạo lực cao hoặc không thể bảo đảm an toàn. Hội chẩn tâm thần sau ổn định y khoa khi nghi bệnh tâm thần, cần đánh giá nguy cơ hoặc quyết định điều trị bắt buộc.

Trước xuất viện cần ghi nhận nguyên nhân hợp lý, mức tỉnh trở về an toàn, kế hoạch thuốc, người giám sát, đánh giá tự sát/bạo lực và theo dõi. Thực hiện debrief với người bệnh/nhân viên sau cố định hoặc an thần cưỡng bức khi phù hợp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Kích động là hội chứng; ưu tiên loại trừ thiếu oxy, hạ đường huyết, sảng và bệnh thần kinh cấp.
2. Một người giao tiếp, môi trường ít kích thích và lựa chọn đơn giản thường giảm leo thang.
3. Mục tiêu thuốc là bình tĩnh đủ đánh giá, không phải ngủ sâu.
4. Chọn thuốc theo căn nguyên: benzodiazepine đặc biệt quan trọng trong cai rượu/benzodiazepine.
5. Không dùng benzodiazepine thường quy cho sảng không do cai.
6. Thuốc tiêm và phối hợp thuốc đòi hỏi monitoring hô hấp–tuần hoàn và sẵn sàng hồi sức.
7. Cố định cơ học là biện pháp cuối, ngắn nhất và không được cản trở ABC.
8. Sau an thần phải quay lại tìm và điều trị nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25. doi:10.5811/westjem.2011.9.6864. PMID:22461917.
2. Thiessen MEW, Godwin SA, Hatten BW, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Out-of-Hospital or Emergency Department Patients Presenting With Severe Agitation. Ann Emerg Med. 2024;83(1):e1-e30. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.09.010. URL: https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/clinical-policies/severe-agitation-cp.pdf
3. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NICE guideline NG10. Published 2015; surveillance review 2024. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng10
4. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):26-34. doi:10.5811/westjem.2011.9.6866. PMID:22461918.

Phạm vi: người lớn tại cơ sở cấp cứu; thuốc an thần đường tiêm chỉ dùng theo phác đồ địa phương, bởi nhân viên được huấn luyện và có monitoring/hồi sức. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.