Tiếp cận co giật ở người lớn: từ cơn đầu tiên đến trạng thái động kinh
Hình 1. Trạng thái động kinh co giật: điều trị theo thời gian. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.
Định nghĩa và tổng quan
Cơn động kinh (epileptic seizure) là biểu hiện thoáng qua do hoạt động điện bất thường, quá mức và đồng bộ của não. Động kinh là khuynh hướng tái phát cơn không do yếu tố thúc đẩy cấp; một cơn đầu tiên không đồng nghĩa với chẩn đoán động kinh.
Trạng thái động kinh co giật phải được điều trị khi co giật kéo dài ≥5 phút hoặc có từ hai cơn trở lên mà không hồi phục về mức thần kinh nền giữa các cơn [1,2]. Mốc 5 phút là ngưỡng hành động: không chờ đến “30 phút” mới điều trị.
Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy quan trọng
- Không tuân thủ hoặc nồng độ thấp thuốc chống động kinh.
- Đột quỵ, xuất huyết, chấn thương, u hoặc dị dạng não.
- Hạ đường huyết, rối loạn Na/Ca/Mg, suy gan/thận, thiếu oxy.
- Viêm màng não–não, sepsis, sốt cao.
- Cai rượu/benzodiazepine; chất kích thích; thuốc làm hạ ngưỡng co giật.
- Sản giật, PRES, bệnh tự miễn hoặc viêm não.
- Cơn không động kinh do tâm lý (PNES) có thể đồng mắc động kinh; chẩn đoán chắc chắn thường cần video-EEG.
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
Co giật kéo dài làm giảm dần hiệu quả của cơ chế ức chế GABA và tăng kích thích glutamate, khiến benzodiazepine kém hiệu quả khi dùng muộn. Vì vậy, thời gian đến liều benzodiazepine đầy đủ quan trọng hơn việc trì hoãn để lấy đủ xét nghiệm. Trạng thái kéo dài gây thiếu oxy, toan lactic, tăng thân nhiệt, tiêu cơ vân, aspiration và tổn thương não.
Nhận diện lâm sàng
Trong cơn
Ghi nhận thời điểm bắt đầu, tư thế đầu/mắt, vận động khu trú trước khi toàn thể hóa, tím, chấn thương và thuốc đã dùng. Không cố banh miệng, nhét vật vào miệng hoặc ghì giữ chi. Đặt bệnh nhân ở nơi an toàn, nghiêng khi có thể, hút đàm và cung cấp oxy theo nhu cầu.
Sau cơn
Đánh giá mức tỉnh, ngôn ngữ, đồng tử, yếu khu trú (liệt Todd), chấn thương, sốt và dấu màng não. Giai đoạn lú lẫn sau cơn thường cải thiện dần; không cải thiện hoặc dao động phải nghĩ đến trạng thái không co giật, tổn thương cấu trúc, nhiễm trùng hoặc rối loạn chuyển hóa.
Xử trí trạng thái động kinh co giật
0–5 phút: hồi sức và xác nhận thời gian
- ABC, tư thế an toàn, oxy khi cần, monitoring ECG–SpO₂–huyết áp; đặt đường truyền nhưng không trì hoãn thuốc vì chưa có IV.
- Đo glucose; điều trị hạ đường huyết song song.
- Lấy công thức máu, điện giải, glucose, Ca/Mg, chức năng thận/gan; thêm nồng độ thuốc, độc chất, hCG, cấy máu tùy bối cảnh [2].
Từ phút 5: benzodiazepine đủ liều
| Tình huống người lớn | Phác đồ ENLS 6.0 [2] |
|---|---|
| Có IV | Lorazepam 0,1 mg/kg IV, tối đa 4 mg; có thể lặp lại một lần sau 3–5 phút |
| Không có IV ngay | Midazolam 10 mg IM |
| Thay thế có IV | Diazepam 0,15 mg/kg IV, tối đa 10 mg |
Chuẩn bị hỗ trợ thông khí, nhưng không vì sợ ức chế hô hấp mà dùng liều benzodiazepine không đủ; suy hô hấp cũng thường gặp khi trạng thái động kinh không được kiểm soát [2].
Sau benzodiazepine: thuốc kiểm soát khẩn
Nếu còn co giật sau liều benzodiazepine thích hợp, chọn một thuốc hàng hai:
| Thuốc | Liều nạp người lớn theo ENLS 6.0 [2] | Lưu ý chính |
|---|---|---|
| Levetiracetam | 60 mg/kg IV, tối đa 4.500 mg | Ít tương tác; chỉnh duy trì theo thận |
| Valproate | 40 mg/kg IV trong 10 phút, tối đa 3.000 mg | Tránh/đánh giá rất kỹ ở thai kỳ, bệnh gan, tăng ammoniac |
| Fosphenytoin | 20 mg PE/kg IV, tối đa 1.500 mg PE | ECG/HA; tương tác thuốc, loạn nhịp/hạ HA |
| Phenytoin | 20 mg/kg IV, tối đa 1.500 mg; không quá 50 mg/phút | Khi không có fosphenytoin; theo dõi ECG/HA, nguy cơ tổn thương mô |
Thử nghiệm ESETT cho thấy levetiracetam, fosphenytoin và valproate kiểm soát cơn kèm cải thiện tỉnh trong 60 phút ở xấp xỉ một nửa bệnh nhân kháng benzodiazepine, không có khác biệt hiệu quả rõ giữa ba thuốc [3]. Lựa chọn dựa trên bệnh gan/thận, thai kỳ, loạn nhịp, tương tác thuốc và sẵn có.
Trạng thái kháng trị
Nếu còn co giật sau benzodiazepine và một thuốc hàng hai đủ liều: gọi hồi sức–thần kinh, đặt nội khí quản, truyền thuốc mê theo phác đồ ICU và theo dõi EEG liên tục. Nếu cơ sở không có cEEG, chuyển đến trung tâm có khả năng này [2].
Tiếp cận cơn co giật đầu tiên đã ngừng
Xác nhận có thật sự là cơn động kinh
Ưu tiên mô tả của nhân chứng/video: khởi phát khu trú, quay đầu/mắt, co cứng–giật nhịp, tím, lú lẫn sau cơn. Cắn lưỡi bên và lú lẫn kéo dài hỗ trợ nhưng không tuyệt đối. Đồng thời xem xét ngất co giật, hạ đường huyết, rối loạn vận động, migraine và PNES.
| Đặc điểm | Cơn động kinh | Ngất co giật |
|---|---|---|
| Tiền triệu | Aura có thể có | Choáng, vã mồ hôi, buồn nôn, đứng lâu/đau |
| Vận động | Thường co cứng rồi giật nhịp; có thể khởi phát khu trú | Giật ngắn sau mất ý thức có thể xảy ra |
| Hồi phục | Lú lẫn, đau cơ, buồn ngủ | Thường tỉnh nhanh khi nằm, trừ nguyên nhân tim mạch nặng |
| Cận lâm sàng ưu tiên | EEG, MRI theo chỉ định | ECG bắt buộc; đánh giá tim mạch |
Cận lâm sàng và chuyển chuyên khoa
- Làm ECG 12 chuyển đạo và tìm rối loạn chuyển hóa, gồm hạ đường huyết [4].
- EEG hỗ trợ chẩn đoán/phân loại nhưng EEG bình thường không loại trừ động kinh; nếu chỉ định sau cơn đầu tiên, NICE khuyến nghị thực hiện sớm, lý tưởng trong 72 giờ [4].
- MRI theo protocol động kinh khi nghi tổn thương cấu trúc; NICE khuyến nghị MRI trong vòng 6 tuần từ khi được chuyển khám ở người được chẩn đoán động kinh, trừ một số hội chứng động kinh toàn thể rõ [4]. CT cấp cứu khi red flags, chấn thương, dấu khu trú hoặc không có MRI kịp thời.
- Chọc dò dịch não tủy khi nghi nhiễm trùng/viêm và đã đánh giá an toàn.
Không khởi thuốc duy trì tự động cho mọi cơn có yếu tố thúc đẩy đã sửa được. Sau cơn không do yếu tố thúc đẩy, quyết định thuốc dựa trên nguy cơ tái phát, EEG, MRI, bệnh nền và ưu tiên người bệnh, tốt nhất cùng bác sĩ thần kinh.
Theo dõi, tư vấn và tiên lượng
- Nhập viện khi cơn kéo dài/tái diễn, chưa về nền, cơn đầu kèm red flags, bất thường chuyển hóa chưa ổn, tổn thương cấp trên hình ảnh, thai kỳ hoặc không bảo đảm theo dõi.
- Chuyển thần kinh khẩn sau cơn đầu tiên nghi động kinh; sớm hơn nếu dấu khu trú, EEG bất thường hoặc hình ảnh tổn thương.
- Dặn tránh lái xe, bơi/tắm bồn một mình, làm việc trên cao, gần lửa hoặc máy nguy hiểm cho đến khi được đánh giá; quy định lái xe phụ thuộc pháp luật địa phương.
- Bảo đảm kế hoạch thuốc, giấc ngủ, tránh rượu/chất kích thích và hướng dẫn người nhà sơ cứu cơn.
Các điểm thực hành quan trọng
- Co giật ≥5 phút là trạng thái động kinh và phải điều trị ngay.
- Đo glucose nhưng không trì hoãn benzodiazepine.
- Không có IV: midazolam IM là lựa chọn thực hành hiệu quả.
- Hai nguyên nhân thất bại thường gặp là benzodiazepine dùng muộn và thiếu liều.
- Sau benzodiazepine, nạp sớm một thuốc hàng hai đủ liều.
- Không tỉnh lại phải nghĩ đến trạng thái động kinh không co giật và làm EEG.
- Cơn đầu tiên cần ECG; EEG bình thường không loại trừ động kinh.
- Không mọi cơn đầu đều cần thuốc chống động kinh duy trì.
- Tư vấn an toàn là một phần bắt buộc trước xuất viện.
Tài liệu tham khảo
- Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus—Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-1523. doi:10.1111/epi.13121. PMID:26336950.
- Swor DE, Waybright RA. Emergency Neurological Life Support: Status Epilepticus Protocol. Version 6.0. Neurocritical Care Society; 2024. URL: https://www.neurocriticalcare.org/Portals/0/ENLS%205.0/ENLS%206.0/Protocol%20V6_0%20Status%20Epilepticus.pdf?ver=2beXp_6hIhevmW_aQFedPA%3D%3D
- Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. doi:10.1056/NEJMoa1905795. PMID:31774955.
- National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults. NICE guideline NG217. Published 2022; updated 30 January 2025. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng217
Phạm vi liều: người lớn; phải hiệu chỉnh theo thai kỳ, cân nặng, chức năng gan–thận và phác đồ cấp cứu tại cơ sở. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.