Tiếp cận hôn mê ở người lớn: hồi sức, khám thần kinh và xử trí nguyên nhân đảo ngược
Hình 1. Hôn mê: mười phút đầu và khám thân não. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.
Định nghĩa và tổng quan
Hôn mê là trạng thái không thức tỉnh và không có đáp ứng có mục đích với kích thích, không thể đánh thức. Đây là cấp cứu thần kinh. Mục tiêu ban đầu không phải đặt tên chính xác mọi trạng thái ý thức mà là: bảo vệ đường thở, đảo ngược nguyên nhân tức thời, nhận diện thoát vị não và phân biệt tổn thương cấu trúc với rối loạn lan tỏa [1].
Không nhầm hôn mê với:
- Locked-in syndrome: tỉnh, nhận biết nhưng liệt tứ chi và mất nói; thường còn chớp mắt/liếc dọc theo lệnh.
- Trạng thái đáp ứng tối thiểu hoặc thức không đáp ứng: tình trạng kéo dài, cần đánh giá chuyên sâu.
- Liệt do thuốc chẹn thần kinh–cơ: không vận động nhưng ý thức có thể còn nguyên.
- Giả hôn mê chức năng: chỉ cân nhắc sau khi loại trừ nguyên nhân thực thể.
Nguyên nhân chính
Hôn mê xuất hiện khi tổn thương hệ lưới hoạt hóa thân não, tổn thương hai bán cầu lan tỏa hoặc suy giảm chuyển hóa não toàn thể. Nguyên nhân thực hành gồm:
- Cấu trúc: xuất huyết/nhồi máu lớn, tổn thương thân não, máu tụ, u/phù não, não úng thủy.
- Độc–chuyển hóa: thiếu oxy, hạ đường huyết, rối loạn Na, tăng CO₂, suy gan/thận, ngộ độc opioid/thuốc an thần/CO.
- Nhiễm trùng–viêm: viêm màng não, viêm não, sepsis.
- Động kinh: sau cơn hoặc trạng thái động kinh không co giật.
- Nhiệt độ/nội tiết: hạ thân nhiệt, sốc nhiệt, suy thượng thận, hôn mê phù niêm.
Tiếp cận cấp cứu
1. ABC và nguyên nhân đảo ngược ngay
- Bất động cột sống cổ nếu chưa loại trừ chấn thương.
- Mở đường thở, hút đàm, oxy và hỗ trợ thông khí; đặt nội khí quản khi không duy trì được oxy hóa/thông khí hoặc mất phản xạ bảo vệ. Không dùng GCS ≤8 như tiêu chí duy nhất; xem xét diễn tiến, phản xạ đường thở, nôn/aspiration, vận chuyển và khả năng theo dõi.
- Theo dõi ECG, SpO₂, huyết áp, nhiệt độ; thiết lập đường truyền.
- Đo glucose ngay và điều trị hạ đường huyết. Nếu có nguy cơ thiếu thiamine, cho thiamine nhưng không trì hoãn glucose [1].
- Khi giảm thông khí kèm đồng tử co hoặc nghi opioid, dùng naloxone chuẩn độ theo thông khí và theo dõi tái ức chế hô hấp [1].
- Điều trị co giật ngay; điều chỉnh sốc, thiếu oxy và bất thường nhiệt độ.
2. Khám thần kinh hôn mê có hệ thống
Khám trước thuốc an thần/liệt cơ nếu an toàn, rồi ghi lại sau mỗi can thiệp.
| Thành phần | Cách đánh giá | Ý nghĩa gợi ý |
|---|---|---|
| Mức đáp ứng | GCS từng thành phần; FOUR khi đặt NKQ | Theo dõi diễn tiến; FOUR thêm thân não và hô hấp [2] |
| Đồng tử | Kích thước, đối xứng, phản xạ sáng | Một bên giãn mất phản xạ: chèn ép TK III; hai bên nhỏ: cầu não/opioid |
| Tư thế mắt/vận nhãn | Lệch nhìn, phản xạ mắt–đầu nếu không chấn thương cổ; mắt–tiền đình bởi người có kỹ năng | Đánh giá đường thân não; tránh nghiệm pháp mắt–đầu khi chưa loại trừ tổn thương cổ |
| Phản xạ giác mạc/ho–gag | Hai bên, lưu ý thuốc và đặt NKQ | Chức năng thân não; không dùng đơn độc để tiên lượng |
| Vận động | Đáp ứng có mục đích, định khu, gấp/duỗi bất thường | Bất đối xứng gợi ý tổn thương cấu trúc |
| Hô hấp | Kiểu thở, tần số, EtCO₂/khí máu | Độc chất, tổn thương thân não, rối loạn chuyển hóa |
FOUR score gồm bốn miền: mắt, vận động, phản xạ thân não và hô hấp; mỗi miền 0–4. Công cụ này hữu ích ở bệnh nhân đặt nội khí quản và đã được xác nhận có độ tin cậy giữa người đánh giá tốt [2].
3. Nhận diện thoát vị não
Red flags: giảm ý thức nhanh, đồng tử một bên giãn/mất phản xạ, liệt mới, tư thế duỗi, tam chứng tăng huyết áp–nhịp chậm–rối loạn hô hấp. Kích hoạt ngoại thần kinh/thần kinh hồi sức; nâng đầu giường, giữ đầu trung gian, tránh thiếu oxy/hạ huyết áp, chụp CT khẩn nếu không làm chậm điều trị. Điều trị thẩm thấu và thông khí chỉ theo phác đồ cấp cứu tăng áp lực nội sọ; tăng thông khí quá mức kéo dài có thể làm giảm tưới máu não.
Chẩn đoán
Tiền sử cấp cứu
Xác định thời điểm bình thường cuối cùng, khởi phát đột ngột hay tiến triển, chấn thương, đau đầu, sốt, co giật, thuốc/độc chất, bệnh gan–thận, đái tháo đường, ung thư, thuốc chống đông và ý nguyện điều trị. Hỏi nhân chứng về giai đoạn co cứng–giật, lệch mắt, tiểu không tự chủ nhưng không xem các dấu này là đặc hiệu tuyệt đối.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm thường dùng: công thức máu, điện giải, glucose, Ca/Mg, chức năng gan–thận, khí máu, ECG; thêm độc chất/nồng độ thuốc, cấy máu, xét nghiệm thai, cortisol/TSH tùy bối cảnh.
- CT sọ não không cản quang khẩn khi hôn mê không giải thích được, dấu khu trú, chấn thương, nguy cơ xuất huyết hoặc dấu tăng áp lực nội sọ. ACR xếp CT là “thường phù hợp” khi nghi bệnh lý nội sọ hoặc có thiếu sót thần kinh khu trú [3].
- MRI khi CT không giải thích được và nghi nhồi máu thân não/hố sau, viêm não, tổn thương thiếu oxy hoặc chất trắng.
- EEG/cEEG nếu không tỉnh lại, có vận động kín đáo hoặc nghi trạng thái động kinh không co giật; EEG cần thiết để xác định trạng thái không co giật [1].
- Chọc dò dịch não tủy khi nghi viêm màng não–não hoặc một số trường hợp xuất huyết dưới nhện CT âm tính; đánh giá chống chỉ định và không trì hoãn điều trị kháng nhiễm trùng kinh nghiệm.
Điều trị theo nhóm nguyên nhân
| Tình huống | Hành động ưu tiên |
|---|---|
| Hạ đường huyết | Glucose IV theo phác đồ; đo lại và tìm nguyên nhân |
| Opioid | Thông khí hỗ trợ + naloxone chuẩn độ; theo dõi tái an thần |
| Trạng thái động kinh | Benzodiazepine đủ liều, thuốc hàng hai, EEG và ICU |
| Viêm màng não/viêm não | Kháng sinh ± acyclovir kinh nghiệm sớm, cấy máu/CSF khi không làm chậm điều trị |
| Đột quỵ/xuất huyết | Kích hoạt quy trình đột quỵ/ngoại thần kinh; kiểm soát sinh lý theo guideline |
| Tăng áp lực nội sọ | Đầu cao, tránh thiếu oxy/hạ HA, hội chẩn khẩn, liệu pháp thẩm thấu theo chỉ định |
| Độc–chuyển hóa | Ngừng tác nhân, hỗ trợ cơ quan, antidote/lọc máu khi có chỉ định |
Không dùng flumazenil thường quy trong hôn mê chưa rõ nguyên nhân vì có thể gây co giật/loạn nhịp ở người lệ thuộc benzodiazepine hoặc ngộ độc hỗn hợp. Không cho thuốc an thần kéo dài trước khi đã ghi nhận khám thần kinh, trừ khi cần để bảo đảm an toàn hay kiểm soát co giật.
Theo dõi và tiên lượng
- Ghi GCS/FOUR, đồng tử, dấu khu trú, thông khí và sinh hiệu theo chuỗi thời gian.
- Đánh giá lại sau glucose, naloxone, kiểm soát co giật và hồi sức huyết động.
- Theo dõi biến chứng: aspiration, loét tì đè, huyết khối tĩnh mạch, tổn thương giác mạc, hạ thân nhiệt, tiêu cơ vân.
- Tiên lượng chỉ đáng tin khi đã loại trừ thuốc an thần/liệt cơ, hạ thân nhiệt và rối loạn chuyển hóa. Sau ngừng tuần hoàn, áp dụng tiên lượng đa mô thức theo guideline chuyên biệt, không dựa vào một dấu khám sớm.
Khi nào chuyển ICU/chuyên khoa
Mọi hôn mê mới xuất hiện cần cấp cứu và thường nhập ICU. Chuyển trung tâm có ngoại thần kinh, can thiệp mạch hoặc cEEG nếu nghi tổn thương choán chỗ/đột quỵ lớn, trạng thái động kinh, tăng áp lực nội sọ hoặc cơ sở không đủ chẩn đoán–theo dõi. Bảo vệ đường thở trước vận chuyển nếu nguy cơ mất đường thở cao.
Các điểm thực hành quan trọng
- Hồi sức và chẩn đoán diễn ra đồng thời.
- Đường huyết là xét nghiệm tại giường bắt buộc.
- Ghi từng thành phần GCS; dùng FOUR để bổ sung khi bệnh nhân đặt nội khí quản.
- Đồng tử và đáp ứng vận động bất đối xứng là dấu cấu trúc cho đến khi chứng minh ngược lại.
- Không tỉnh nhanh sau khi hết co giật phải nghĩ đến trạng thái động kinh không co giật.
- Không dùng một ngưỡng GCS duy nhất để quyết định đặt nội khí quản hoặc tiên lượng.
- Không dùng flumazenil thường quy trong hôn mê không rõ nguyên nhân.
- Tránh hạ huyết áp, thiếu oxy và chậm điều trị nguyên nhân có thể đảo ngược.
Tài liệu tham khảo
- Halstead MR, Kandiah PA. Emergency Neurological Life Support: Approach to the Patient With Coma Protocol. Version 6.0. Neurocritical Care Society; 2024. URL: https://www.neurocriticalcare.org/Portals/0/Protocol%20V6_0_Approach%20to%20the%20Patient%20With%20Coma.pdf?ver=xwpx307J-mFnwSi2myF63w%3D%3D
- Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: the FOUR score. Ann Neurol. 2005;58(4):585-593. doi:10.1002/ana.20611. PMID:16178024.
- Soares BP, Expert Panel on Neurological Imaging, et al. ACR Appropriateness Criteria® Altered Mental Status, Coma, Delirium, and Psychosis: 2024 Update. J Am Coll Radiol. 2024;21(11S):S372-S383. doi:10.1016/j.jacr.2024.08.018. PMID:39488349. URL: https://acsearch.acr.org/docs/3102409/Narrative/
Phạm vi: người lớn; không thay thế phác đồ hồi sức, đột quỵ, ngộ độc hoặc tiên lượng sau ngừng tuần hoàn tại cơ sở. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.