Tiếp cận rối loạn ý thức cấp: ổn định ban đầu, định khu và tìm nguyên nhân

Hình 1. Rối loạn ý thức cấp: ổn định, định khu và tìm nguyên nhân. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Rối loạn ý thức cấp là sự thay đổi mới xuất hiện của mức thức tỉnh (arousal) và/hoặc nội dung ý thức (attention, nhận biết, tư duy). Đây là một biểu hiện, không phải chẩn đoán cuối cùng. Phổ lâm sàng trải từ giảm chú ý, lú lẫn, sảng, ngủ gà đến hôn mê. Thuật ngữ acute encephalopathy mô tả quá trình bệnh lý não cấp; biểu hiện lâm sàng có thể là sảng hoặc hôn mê [1].

Ý nghĩa thực hành: cùng một biểu hiện có thể do hạ đường huyết, thiếu oxy, đột quỵ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, co giật không co giật hoặc ngộ độc. Vì vậy, hồi sức và tìm nguyên nhân phải tiến hành song song.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

Người cao tuổi, suy giảm nhận thức nền, bệnh gan/thận, đa bệnh lý, đa thuốc, suy giảm thị giác/thính giác và mới thay đổi môi trường có nguy cơ cao; ở họ, bệnh nặng có thể chỉ biểu hiện bằng lú lẫn hoặc giảm hoạt động.

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Ý thức bình thường cần hệ lưới hoạt hóa đi lên ở thân não, hai bán cầu đại não và kết nối chức năng giữa chúng. Giảm ý thức sâu thường do tổn thương thân não/hai bán cầu hoặc rối loạn toàn thân làm giảm chuyển hóa não. Rối loạn chú ý dao động gợi ý rối loạn mạng lưới lan tỏa như sảng; khiếm khuyết thần kinh khu trú gợi ý tổn thương cấu trúc, nhưng không loại trừ nguyên nhân chuyển hóa đi kèm.

Tiếp cận trong những phút đầu

1. Ổn định ABCDE

• Bảo đảm đường thở; bất động cột sống cổ nếu có khả năng chấn thương.
• Đánh giá nhịp thở, SpO₂, tuần hoàn, nhiệt độ; đặt monitoring ECG và đường truyền.
• Đo đường huyết mao mạch ngay ở mọi bệnh nhân giảm ý thức và điều trị hạ đường huyết không chậm trễ [2].
• Tìm dấu hiệu opioid: giảm thông khí, đồng tử co, bằng chứng phơi nhiễm. Dùng naloxone theo phác đồ địa phương, chuẩn độ theo thông khí; không chờ xét nghiệm độc chất nếu tình huống phù hợp [2].
• Điều trị song song thiếu oxy, sốc, co giật và tăng/hạ thân nhiệt.

2. Xác định diễn tiến và mức nền

Hỏi người chứng kiến về thời điểm bình thường cuối cùng, khởi phát đột ngột hay từ từ, dao động hay tiến triển, chấn thương, co giật, sốt, đau đầu, thuốc mới/thuốc bỏ liều, rượu–ma túy và mức nhận thức nền. Kiểm tra hộp thuốc, đơn thuốc và thông tin cấp cứu nếu có.

3. Khám có mục tiêu

• Định lượng bằng Glasgow Coma Scale (GCS) và ghi riêng từng thành phần; ở bệnh nhân đặt nội khí quản, FOUR score bổ sung phản xạ thân não và kiểu thở, có giá trị hơn việc ghi tổng điểm GCS không đầy đủ [3].
• Đồng tử: kích thước, đối xứng, phản xạ ánh sáng; vận nhãn và tư thế mắt.
• Dấu thần kinh khu trú: lệch mặt, yếu bên, bất thường ngôn ngữ, dấu bó tháp.
• Gáy cứng, ban xuất huyết, dấu chấn thương đầu, dấu kim tiêm, mùi bất thường.
• Dấu gợi ý sảng: giảm chú ý, diễn biến dao động, tư duy không tổ chức hoặc thay đổi mức tỉnh.

Chẩn đoán

Xét nghiệm ban đầu có chọn lọc

Thông thường gồm công thức máu, điện giải, glucose, chức năng thận/gan, Ca/Mg, khí máu khi nghi suy hô hấp/toan kiềm, ECG và xét nghiệm thai khi phù hợp. Chỉ định thêm nồng độ thuốc, ethanol, paracetamol/salicylate, TSH/cortisol, cấy máu hoặc xét nghiệm độc chất dựa trên bệnh cảnh; xét nghiệm độc chất nước tiểu không thay thế đánh giá lâm sàng.

Hình ảnh học, EEG và chọc dò dịch não tủy

• CT sọ não không cản quang là lựa chọn đầu tay khi có dấu thần kinh khu trú, chấn thương, nguy cơ xuất huyết, giảm ý thức không giải thích được hoặc nghi tăng áp lực nội sọ. Với bệnh cảnh rõ nguyên nhân nội khoa/độc–chuyển hóa và không có dấu khu trú, ACR chỉ xếp CT vào nhóm “có thể phù hợp”, nên tránh chụp theo thói quen mà không đánh giá xác suất trước xét nghiệm [4].
• MRI nhạy hơn với nhồi máu sớm, tổn thương hố sau, viêm não và tổn thương chất trắng nhưng không được làm chậm hồi sức.
• EEG khẩn/cEEG khi không tỉnh lại sau cơn, có giật cơ kín đáo, dao động ý thức không giải thích được hoặc nghi trạng thái động kinh không co giật [2].
• Chọc dò dịch não tủy khi nghi viêm màng não/viêm não hoặc xuất huyết dưới nhện chưa được giải thích; chụp trước khi chọc nếu có dấu khu trú, suy giảm ý thức rõ, phù gai thị, suy giảm miễn dịch hoặc nghi tổn thương choán chỗ. Không trì hoãn kháng sinh/acyclovir kinh nghiệm khi nghi nhiễm trùng thần kinh nặng.

Chẩn đoán phân biệt then chốt

Điều trị

Điều trị theo nguyên nhân đồng thời duy trì oxy hóa, thông khí và tưới máu não. Sửa hạ đường huyết và rối loạn điện giải có kiểm soát; điều trị sepsis/viêm màng não–não sớm; kiểm soát co giật; đảo ngược độc chất khi có chỉ định. Tránh “an thần để bệnh nhân nằm yên” trước khi đánh giá đường thở, đau, bí tiểu, thiếu oxy và bệnh thần kinh cấp.

Ở bệnh nhân lú lẫn/sảng, áp dụng định hướng lại, kính/máy trợ thính, giảm tiếng ồn ban đêm, vận động sớm, đủ dịch và điều trị đau. Hạn chế catheter, dây buộc và thuốc kháng cholinergic/an thần không cần thiết.

Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi nối tiếp GCS/FOUR, đồng tử, dấu khu trú, sinh hiệu, glucose và đáp ứng với can thiệp.
• Ghi rõ mức nền, thời điểm từng thay đổi và thuốc đã dùng; một tổng điểm đơn lẻ không thay thế diễn tiến.
• Tiên lượng phụ thuộc căn nguyên và thời gian đảo ngược thiếu oxy, hạ đường huyết, co giật hoặc nhiễm trùng. Không tiên lượng thần kinh sớm khi còn tác dụng thuốc an thần, hạ thân nhiệt hoặc rối loạn chuyển hóa.

Khi nào cần nhập viện hoặc chuyển chuyên khoa

Hầu hết rối loạn ý thức cấp chưa rõ nguyên nhân cần nhập viện. Chuyển cấp cứu/ICU hoặc trung tâm có thần kinh–ngoại thần kinh khi GCS giảm, cần bảo vệ đường thở, dấu khu trú/đột quỵ, nghi tăng áp lực nội sọ, viêm não–màng não, trạng thái động kinh, ngộ độc nặng hoặc cần cEEG/MRI/can thiệp không có tại cơ sở.

Các điểm thực hành quan trọng

1. “Rối loạn ý thức” là biểu hiện; luôn tìm chẩn đoán căn nguyên.
2. ABC, SpO₂, huyết áp và đường huyết đi trước hình ảnh học.
3. Ghi thời điểm bình thường cuối cùng và mức nhận thức nền từ người chứng kiến.
4. Đồng tử, vận nhãn, dấu khu trú và diễn tiến giúp phân biệt cấu trúc với lan tỏa.
5. Không tỉnh lại sau co giật phải nghĩ đến trạng thái động kinh không co giật.
6. CT không cần làm thường quy cho mọi ca có nguyên nhân độc–chuyển hóa rõ và khám không khu trú.
7. Không trì hoãn điều trị viêm màng não–não nặng chỉ để hoàn tất CT hoặc chọc dò.
8. Đánh giá nối tiếp quan trọng hơn một tổng điểm ý thức đơn lẻ.

Tài liệu tham khảo

1. Slooter AJC, Otte WM, Devlin JW, et al. Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten Societies. Intensive Care Med. 2020;46(5):1020-1022. doi:10.1007/s00134-019-05907-4. PMID:32055887. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7210231/
2. Halstead MR, Kandiah PA. Emergency Neurological Life Support: Approach to the Patient With Coma Protocol. Version 6.0. Neurocritical Care Society; 2024. URL: https://www.neurocriticalcare.org/Portals/0/Protocol%20V6_0_Approach%20to%20the%20Patient%20With%20Coma.pdf?ver=xwpx307J-mFnwSi2myF63w%3D%3D
3. Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: the FOUR score. Ann Neurol. 2005;58(4):585-593. doi:10.1002/ana.20611. PMID:16178024.
4. Soares BP, Expert Panel on Neurological Imaging, et al. ACR Appropriateness Criteria® Altered Mental Status, Coma, Delirium, and Psychosis: 2024 Update. J Am Coll Radiol. 2024;21(11S):S372-S383. doi:10.1016/j.jacr.2024.08.018. PMID:39488349. URL: https://acsearch.acr.org/docs/3102409/Narrative/

Phạm vi: người lớn; cần hiệu chỉnh theo thai kỳ, người cao tuổi, suy gan/thận và phác đồ địa phương. Cập nhật nguồn: 09/08/2026.