HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH10 phút đọc

Tiếp cận loạn nhịp ở người bệnh cấp: đánh giá ổn định, đọc nhịp và xử trí ban đầu

Sơ đồ ba câu hỏi tiếp cận loạn nhịp cấp: có mạch, có mất ổn định và đặc điểm tần số, QRS, tính đều của nhịp.

Hình 1. Loạn nhịp cấp: ba câu hỏi quyết định xử trí ban đầu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Phạm vi: người lớn có nhịp nhanh hoặc chậm cấp tính. Thuốc chống loạn nhịp và sốc điện phải được dùng tại nơi có monitor, máy khử rung và nhân sự được đào tạo.

1. Định nghĩa và tổng quan

Loạn nhịp là bất thường về hình thành hoặc dẫn truyền xung động gây nhịp quá nhanh, quá chậm hoặc không đều. Ý nghĩa lâm sàng không phụ thuộc riêng tần số: một nhịp 150 lần/phút có thể dung nạp tốt ở người này nhưng gây sốc ở người suy tim; nhịp 40 lần/phút có thể sinh lý hoặc là block nhĩ-thất nguy hiểm.

Ba câu hỏi đầu tiên:

Có mạch không? Không mạch → thuật toán ngừng tuần hoàn.
Loạn nhịp có gây mất ổn định không? Nếu có → điện trị liệu/thuốc cấp cứu ngay.
QRS hẹp hay rộng, nhịp đều hay không đều? Đây là khung phân loại ban đầu, không thay thế chẩn đoán ECG đầy đủ.

2. Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Loạn nhịp ở người bệnh nặng thường là hậu quả của bệnh nền hơn là bệnh điện học đơn thuần:

thiếu oxy, tăng CO₂, toan máu;
thiếu máu cơ tim, suy tim, viêm cơ tim, PE;
hạ/tăng kali, hạ magnesi, hạ calci;
sepsis, sốt, đau, giảm thể tích, thiếu máu;
thuốc kéo dài QT, digoxin, β-blocker, chẹn kênh calci, thuốc chống loạn nhịp, catecholamine;
ngộ độc, cai rượu/chất kích thích;
sau phẫu thuật tim, catheter, tạo nhịp hoặc triệt đốt.

Rung nhĩ (atrial fibrillation, AF) là loạn nhịp kéo dài thường gặp nhất và có thể mới xuất hiện trong bệnh cấp. Việc điều trị phải gồm ba phần: tác nhân cấp, kiểm soát tần số/nhịp và đánh giá chống đông [2,4].

3. Sinh lý bệnh thực hành

Nhịp quá nhanh làm ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, giảm tưới máu vành và thể tích nhát bóp; nguy cơ cao hơn khi suy thất hoặc hẹp van. Nhịp quá chậm làm giảm cung lượng tim nếu thể tích nhát bóp không bù được. Mất co bóp nhĩ trong AF làm giảm đổ đầy, đặc biệt ở người già hoặc rối loạn chức năng tâm trương.

QRS rộng (≥0,12 giây) có thể là nhịp nhanh thất (VT), nhịp trên thất dẫn truyền lệch hướng hoặc dẫn truyền qua đường phụ. Trong cấp cứu, nhịp nhanh QRS rộng chưa rõ nguyên nhân nên được xem như VT cho đến khi chứng minh ngược lại, vì dùng thuốc chẹn nút nhĩ-thất sai có thể gây tụt huyết áp hoặc rung thất.

4. Biểu hiện lâm sàng và red flags

Triệu chứng gồm hồi hộp, chóng mặt, ngất, khó thở, đau ngực, mệt, lú lẫn hoặc không triệu chứng. Dấu bất ổn do loạn nhịp theo AHA 2025 gồm:

tụt huyết áp;
rối loạn ý thức cấp;
dấu sốc;
đau ngực thiếu máu;
suy tim cấp [1].

5. Chẩn đoán ban đầu

5.1. Trong vài phút đầu

ABCDE; đánh giá mạch không quá 10 giây nếu nghi ngừng tuần hoàn.
Monitor/miếng sốc, huyết áp, SpO₂, hai đường truyền; oxy khi giảm oxy máu.
ECG 12 chuyển đạo nếu không làm chậm điều trị.
Glucose, điện giải (K, Mg, Ca), chức năng thận, khí máu; troponin khi nghi thiếu máu cơ tim; nồng độ thuốc/độc chất khi phù hợp.
Tìm và điều trị thiếu oxy, giảm thể tích, sepsis, đau, sốt, thiếu máu và tác dụng thuốc.

5.2. Đọc nhịp theo sáu bước

Tần số nhanh hay chậm?
Nhịp đều hay không đều?
QRS < hay ≥0,12 giây?
Có sóng P và quan hệ P-QRS không?
QTc có kéo dài không?
So với ECG cũ; có máy tạo nhịp hoặc block nhánh nền không?

Không trì hoãn sốc điện ở người bất ổn để hoàn thiện tên loạn nhịp.

6. Điều trị

6.1. Nhịp chậm có mạch

Nhịp chậm thường được AHA xem xét khi tần số <50 lần/phút và phù hợp bệnh cảnh, không phải chỉ vì đạt con số đó [1].

Nếu không có tổn hại tim-phổi: hỗ trợ ABC, tìm nguyên nhân, ECG và theo dõi.
Nếu có tụt áp, rối loạn ý thức, sốc, đau ngực hoặc suy tim:
- atropine 1 mg IV, lặp mỗi 3–5 phút, tối đa 3 mg [1];
- nếu không hiệu quả: tạo nhịp qua da và/hoặc dopamine 5–20 microgam/kg/phút hoặc epinephrine 2–10 microgam/phút, chỉnh theo đáp ứng [1];
- hội chẩn để tạo nhịp tĩnh mạch tạm thời.

Không để atropine làm chậm tạo nhịp ở block độ cao có sốc. Xác nhận cả bắt điện và bắt cơ học khi tạo nhịp; an thần/giảm đau nếu người bệnh tỉnh và huyết động cho phép.

6.2. Nhịp nhanh có mạch: bất ổn

Nhịp nhanh đều đơn hình gây bất ổn: sốc điện đồng bộ ngay; an thần nếu khả thi nhưng không trì hoãn [1].
Nhịp nhanh QRS hẹp đều bất ổn: vẫn ưu tiên sốc đồng bộ; adenosine có thể cân nhắc khi nhịp đều và không làm chậm sốc [1].
Nhịp nhanh thất đa hình không thể đồng bộ tin cậy: sốc điện không đồng bộ như rung thất [1].
Nếu sốc thất bại: kiểm tra nguyên nhân, vị trí miếng dán/mức năng lượng, tăng năng lượng theo thiết bị và cân nhắc thuốc/hội chẩn. AHA 2025 khuyên dùng mức năng lượng do nhà sản xuất/khuyến cáo hiện hành; nếu không biết, dùng mức tối đa của thiết bị [1].

6.3. Nhịp nhanh QRS hẹp ổn định

Đều

Nghiệm pháp phế vị khi phù hợp.
Adenosine: 6 mg IV đẩy nhanh, bơm rửa NaCl ngay; nếu cần, liều hai 12 mg [1].
Nếu không đáp ứng hoặc tái phát: xác định flutter/nhịp nhĩ; cân nhắc β-blocker hoặc diltiazem/verapamil nếu không suy tim mất bù, tụt áp hay tiền kích thích; hội chẩn.

Adenosine cần monitor và máy sốc sẵn sàng; tránh ở hen có co thắt phế quản hoạt động. Liều có thể cần giảm đáng kể khi truyền qua đường trung tâm hoặc ở tim ghép [1].

Không đều

Thường là AF, flutter với dẫn truyền biến đổi hoặc nhịp nhanh nhĩ đa ổ. Điều trị tác nhân cấp trước. Ở người ổn định không tiền kích thích, kiểm soát tần số có thể bằng β-blocker hoặc diltiazem; tránh các thuốc này trong suy tim tâm thu mất bù/huyết động mong manh. IV amiodarone có thể hữu ích để kiểm soát tần số ở người bệnh nặng có AF nhanh không tiền kích thích khi các thuốc trên không phù hợp [1].

6.4. Nhịp nhanh QRS rộng ổn định

Xem như VT cho đến khi chứng minh khác; hội chẩn sớm, máy khử rung sẵn sàng [1,3].
Adenosine chỉ cân nhắc nếu nhịp đều và đơn hình; không dùng cho nhịp QRS rộng không đều, đa hình hoặc bất ổn [1].
Có thể dùng một trong các truyền chống loạn nhịp theo phác đồ và chống chỉ định:
- procainamide 20–50 mg/phút đến khi hết loạn nhịp, tụt áp, QRS tăng >50% hoặc tổng tối đa 17 mg/kg; tránh khi QT kéo dài hoặc suy tim;
- amiodarone 150 mg trong 10 phút, có thể lặp khi VT tái phát, sau đó truyền duy trì [1].
Không phối hợp nhiều thuốc chống loạn nhịp tùy tiện vì tăng nguy cơ loạn nhịp và tụt huyết áp.
Không dùng verapamil hoặc diltiazem cho nhịp nhanh QRS rộng chưa rõ nguyên nhân [1].

6.5. AF/flutter và chống đông

AF/flutter gây bất ổn → sốc điện đồng bộ ngay [1,2].
Nếu ổn định, lựa chọn kiểm soát tần số hay nhịp dựa triệu chứng, thời gian khởi phát, suy tim, tác nhân đảo ngược và nguy cơ huyết khối.
Nếu AF tiền kích thích: tránh digoxin, β-blocker, diltiazem/verapamil và IV amiodarone vì có thể làm tăng dẫn truyền qua đường phụ và gây rung thất; sốc điện là lựa chọn phù hợp khi mất ổn định [1].
Đánh giá nguy cơ đột quỵ và chảy máu để quyết định chống đông theo guideline AF; không bỏ qua chỉ vì AF xuất hiện trong bệnh cấp, vì nguy cơ tái phát có ý nghĩa [2,4].

6.6. Nhịp nhanh thất đa hình/torsades

Nhịp kéo dài hoặc gây bất ổn → sốc không đồng bộ ngay [1].
Ngừng thuốc kéo dài QT; sửa hạ K/Mg và nhịp chậm.
Magnesium IV có thể cân nhắc cho tái phát VT đa hình liên quan QT dài; magnesium thường quy không được khuyến cáo cho VT đa hình khi QT bình thường [1,3].

7. Theo dõi và tiên lượng

Monitor liên tục, lặp ECG sau chuyển nhịp/thuốc và khi tái phát.
Theo dõi huyết áp, tri giác, đau ngực, suy tim, QTc, K/Mg/Ca, chức năng thận-gan.
Ghi lại ECG trước và sau điều trị nếu có thể; lưu strip lúc khởi phát/chấm dứt.
Sau điện chuyển nhịp, đánh giá bỏng da, tụt áp, thuyên tắc và nguyên nhân nền.
Loạn nhịp mới trong bệnh cấp có thể báo hiệu thiếu oxy, sepsis, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn điện giải; tiên lượng chủ yếu phụ thuộc nguyên nhân và tổn thương tim cấu trúc.

8. Khi nào cần nhập viện/chuyển chuyên khoa?

Nhập viện/ICU nếu loạn nhịp gây bất ổn, QRS rộng, ngất, đau ngực, suy tim, QT dài/torsades, block độ cao, rối loạn điện giải nặng, ngộ độc hoặc cần thuốc IV/tạo nhịp/sốc điện.

Hội chẩn tim mạch/điện sinh lý khi VT, AF tiền kích thích, block độ cao, tái phát dù điều trị, nghi bệnh tim cấu trúc/di truyền, cần máy tạo nhịp/ICD hoặc triệt đốt. Người bệnh ổn định có ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh đã chấm dứt vẫn cần kế hoạch ECG-Holter/siêu âm và theo dõi phù hợp.

9. Các điểm thực hành quan trọng

Có mạch hay không là nhánh quyết định đầu tiên.
Mất ổn định do loạn nhịp quan trọng hơn tên chính xác của nhịp.
Nhịp nhanh gây tụt áp, sốc, đau ngực, rối loạn ý thức hoặc suy tim cần sốc điện đồng bộ; VT đa hình cần sốc không đồng bộ.
QRS rộng chưa rõ nguyên nhân: xem như VT; không dùng verapamil/diltiazem.
Adenosine chỉ dùng cho nhịp đều; trong QRS rộng chỉ khi đều, đơn hình và ổn định.
Atropine người lớn: 1 mg IV mỗi 3–5 phút, tối đa 3 mg; không trì hoãn tạo nhịp trong block độ cao có sốc.
Luôn sửa thiếu oxy, toan, K/Mg, sepsis, thiếu máu cơ tim và thuốc gây loạn nhịp.
AF tiền kích thích: tránh thuốc chẹn nút AV và IV amiodarone.
Ghi lại strip/ECG trước-sau điều trị giúp chẩn đoán và phòng tái phát.
AF xuất hiện trong bệnh cấp vẫn cần đánh giá nguy cơ tái phát và chống đông sau ổn định.

Tài liệu tham khảo

Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16 Suppl 2):S538-S577. doi: 10.1161/CIR.0000000000001376. PMID: 41122884. Thuật toán chính thức: AHA Adult Advanced Life Support.
Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193. PMID: 38033089; PMCID: PMC11095842.
Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. PMID: 36017572.
Chyou JY, Barkoudah E, Dukes JW, et al. Atrial fibrillation occurring during acute hospitalization: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2023;147(15):e676-e698. doi: 10.1161/CIR.0000000000001133. PMID: 36912134.

Cập nhật nguồn lần cuối: 09/08/2026.