Tiếp cận đau ngực ở người bệnh nặng: loại trừ nguyên nhân tử vong và nhận diện tổn thương cơ tim

Hình 1. Đau ngực ở người bệnh nặng: ưu tiên loại trừ nguyên nhân tử vong. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Phạm vi: người lớn tại cấp cứu, bệnh phòng hoặc ICU. Ở người bệnh nặng, đau ngực có thể không điển hình hoặc không khai thác được; thay đổi huyết động, ECG hoặc troponin có thể là dấu hiệu đầu tiên.

1. Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Đau ngực là triệu chứng có phổ nguyên nhân rộng, từ thành ngực lành tính đến hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome, ACS), hội chứng động mạch chủ cấp, thuyên tắc phổi (pulmonary embolism, PE), tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim hoặc vỡ thực quản.

Ở người bệnh nặng, việc tiếp cận khó hơn vì:

• giảm ý thức, an thần hoặc thở máy làm mất triệu chứng;
• sepsis, thiếu oxy, thiếu máu và catecholamine có thể gây tổn thương cơ tim hoặc MI type 2;
• troponin thường tăng do nhiều nguyên nhân ngoài huyết khối vành;
• các can thiệp như đặt catheter, thông khí áp lực dương và chống đông tạo thêm chẩn đoán phân biệt.

Mục tiêu đầu tiên là xác định bất ổn sinh lý và nguyên nhân gây tử vong, không phải tính điểm nguy cơ ở người đang sốc.

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ quan trọng

2.1. Sáu chẩn đoán không được bỏ sót

1. ACS/nhồi máu cơ tim.
2. Hội chứng động mạch chủ cấp.
3. PE nguy cơ cao hoặc trung bình-cao.
4. Tràn khí màng phổi áp lực.
5. Chèn ép tim.
6. Vỡ thực quản.

2.2. Các nguyên nhân thường gặp khác

Viêm màng ngoài tim/cơ tim, viêm phổi-màng phổi, tràn khí không áp lực, GERD/co thắt thực quản, loét dạ dày-tá tràng, viêm tụy/mật, đau cơ-xương, gãy xương sườn, herpes zoster và lo âu. Chẩn đoán “đau thành ngực” chỉ nên đặt sau khi đánh giá mức nguy cơ phù hợp.

Yếu tố nguy cơ gồm bệnh mạch vành/xơ vữa, tuổi, hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid; rung nhĩ/bất động/ung thư cho PE; bệnh mô liên kết, van động mạch chủ hai lá, phình động mạch chủ hoặc tăng huyết áp cho hội chứng động mạch chủ; nôn dữ dội hoặc thủ thuật thực quản cho vỡ thực quản.

3. Sinh lý bệnh cần hiểu

3.1. Tổn thương cơ tim không đồng nghĩa nhồi máu cơ tim

Theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư, tổn thương cơ tim hiện diện khi troponin tim vượt bách phân vị 99 của giới hạn trên tham chiếu; được xem là cấp khi có tăng/giảm theo thời gian. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim còn cần bằng chứng thiếu máu cơ tim lâm sàng như triệu chứng, thay đổi ECG, hình ảnh mất cơ tim mới/rối loạn vận động vùng hoặc huyết khối vành [4].

• MI type 1: nứt/vỡ mảng xơ vữa và huyết khối.
• MI type 2: mất cân bằng cung-cầu oxy không do huyết khối cấp, ví dụ thiếu máu, giảm oxy, tụt huyết áp, nhịp nhanh hoặc tăng huyết áp nặng.
• Tổn thương cơ tim không thiếu máu: thường gặp trong sepsis, suy tim, viêm cơ tim, PE, suy thận và sau thủ thuật.

Phân biệt này quan trọng vì điều trị chống huyết khối của ACS type 1 có thể gây hại nếu nguyên nhân thật là xuất huyết, bóc tách động mạch chủ hoặc tổn thương cơ tim không thiếu máu.

4. Biểu hiện lâm sàng và red flags

4.1. Bệnh sử ngắn, có mục tiêu

Hỏi thời điểm khởi phát, đột ngột hay tăng dần, vị trí/lan, tính chất, liên quan gắng sức-hô hấp-tư thế-ăn uống, thời gian, triệu chứng kèm và điều trị đã dùng. Không dùng từ “không điển hình” để hạ thấp nguy cơ ở phụ nữ, người cao tuổi hoặc đái tháo đường; ACS có thể biểu hiện bằng khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, ngất hoặc lú lẫn.

4.2. Red flags

• Tụt huyết áp/sốc, rối loạn ý thức, tím hoặc suy hô hấp.
• Đau kiểu đè nặng kéo dài, vã mồ hôi, biến đổi ST hoặc loạn nhịp thất.
• Đau “xé” khởi phát tối đa ngay lập tức, lan lưng; chênh mạch/huyết áp, thiếu máu chi hoặc dấu thần kinh.
• Đau kiểu màng phổi đột ngột, khó thở, ho ra máu, ngất, dấu huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Mất rì rào phế nang một bên kèm tụt huyết áp/tĩnh mạch cổ nổi.
• Tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch hoặc điện thế thấp trong bối cảnh phù hợp.
• Đau sau nôn dữ dội/thủ thuật thực quản, khí dưới da hoặc sepsis không rõ nguồn.

5. Chẩn đoán: thuật toán ban đầu

5.1. Trong 10 phút đầu

1. ABCDE, monitor, đường truyền, máy khử rung sẵn sàng nếu bất ổn.
2. Đo huyết áp hai tay khi nghi bệnh động mạch chủ; SpO₂, glucose.
3. ECG 12 chuyển đạo trong vòng 10 phút ở người nghi ACS; lặp lại khi triệu chứng thay đổi hoặc ECG đầu không chẩn đoán [2,3]. Cân nhắc chuyển đạo phải/sau khi phù hợp.
4. Lấy hs-cTn sớm và lặp lại theo thuật toán đã thẩm định cho loại xét nghiệm của labo; không dùng ngưỡng/độ biến thiên của máy khác [2,3].
5. Siêu âm tim-phổi tại giường ở người bất ổn để tìm rối loạn vận động vùng, suy thất phải, dịch màng tim, tràn khí hoặc chẩn đoán khác.

5.2. Xét nghiệm và hình ảnh

• Công thức máu, điện giải, chức năng thận, glucose; khí máu/lactate nếu bệnh nặng.
• X-quang ngực có thể phát hiện bệnh phổi, nhưng phim bình thường không loại trừ PE, ACS hay bóc tách.
• CT động mạch chủ khi nghi hội chứng động mạch chủ và người bệnh đủ ổn định; nếu không ổn định, siêu âm qua thành ngực/qua thực quản và hội chẩn khẩn tùy nguồn lực [6].
• PE: dùng xác suất lâm sàng; D-dimer chỉ hữu ích khi xác suất thấp/trung bình phù hợp và thường kém đặc hiệu ở ICU. CT pulmonary angiography là hình ảnh chuẩn thường dùng ở người ổn định; người sốc có thể cần siêu âm tim/siêu âm tĩnh mạch tại giường để hỗ trợ quyết định khẩn [5].
• Nghi vỡ thực quản: CT ngực có cản quang và hội chẩn ngoại khoa sớm; không để xét nghiệm làm chậm hồi sức sepsis/trung thất.

5.3. Bảng phân biệt nhanh

6. Điều trị ban đầu

6.1. Mọi người bệnh

• Nghỉ, monitor liên tục, đường truyền; điều trị đau hợp lý nhưng không che lấp diễn biến.
• Oxy khi giảm oxy máu, không dùng thường quy ở người bão hòa bình thường.
• Điều trị tụt huyết áp, loạn nhịp, suy hô hấp và nguyên nhân đe dọa tính mạng song song.

6.2. Khi nghi ACS

• Kích hoạt quy trình ACS/tái tưới máu khi có STEMI hoặc ACS nguy cơ rất cao; không chờ troponin nếu ECG và bệnh cảnh chỉ định tái tưới máu [1,2].
• Nếu ACS được xem là chẩn đoán phù hợp và không có chống chỉ định tuyệt đối, cho aspirin 162–325 mg nhai càng sớm càng tốt; sau đó liều duy trì thấp theo phác đồ [1].
• Nitroglycerin có thể giảm đau thiếu máu nhưng tránh khi tụt huyết áp, nghi nhồi máu thất phải, hẹp van động mạch chủ nặng hoặc mới dùng thuốc ức chế PDE-5; không dùng để “thử chẩn đoán”.
• P2Y12, chống đông, tiêu sợi huyết và chiến lược can thiệp phải theo phân loại ACS, nguy cơ chảy máu và hội chẩn; đặc biệt chưa dùng liệu pháp tiêu sợi huyết khi chưa loại trừ bóc tách động mạch chủ.
• Điều trị MI type 2 tập trung sửa thiếu oxy, thiếu máu, sốc, sepsis hoặc loạn nhịp; không tự động áp dụng toàn bộ phác đồ MI type 1.

6.3. Các cấp cứu khác

• Động mạch chủ cấp: giảm đau, kiểm soát nhịp/huyết áp có giám sát và hội chẩn phẫu thuật/can thiệp khẩn; tránh chống đông/tiêu sợi huyết khi chưa đánh giá [6].
• PE nguy cơ cao: hỗ trợ hô hấp-tuần hoàn và hội chẩn tái tưới máu khẩn; tránh bolus dịch lớn lặp lại khi suy thất phải [5].
• Tràn khí áp lực: giải áp ngay rồi dẫn lưu, không chờ hình ảnh.
• Chèn ép tim: dẫn lưu khẩn bởi đội có kinh nghiệm; dịch chỉ là cầu nối chọn lọc.
• Vỡ thực quản: nhịn ăn, kháng sinh phổ rộng và ngoại khoa/tiêu hóa khẩn.

7. Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi đau, sinh hiệu, tưới máu, SpO₂ và nhịp liên tục ở người nguy cơ.
• Lặp ECG khi đau tái diễn/thay đổi; lấy hs-cTn theo thuật toán 0/1 giờ, 0/2 giờ hoặc quy trình hợp lệ của labo [2,3].
• Theo dõi hemoglobin, chức năng thận, chảy máu và tác dụng thuốc chống huyết khối.
• Siêu âm lại khi huyết động/hô hấp thay đổi.
• Troponin tăng ở người bệnh nặng mang ý nghĩa tiên lượng nhưng không cho biết cơ chế; luôn ghi rõ “tổn thương cơ tim”, “MI type 1” hay “MI type 2” khi đủ bằng chứng [4].

8. Khi nào nhập viện/chuyển chuyên khoa?

Nhập viện hoặc chuyển cấp cứu ngay nếu có bất kỳ red flag, ECG thiếu máu, troponin động, rối loạn huyết động, suy hô hấp, ngất, loạn nhịp, nghi PE/động mạch chủ/tràn khí/chèn ép/vỡ thực quản hoặc không thể bảo đảm theo dõi.

Người nguy cơ thấp chỉ được xuất viện sau một lộ trình đau ngực đã thẩm định gồm ECG, hs-cTn nối tiếp và đánh giá lâm sàng; không áp dụng điểm nguy cơ cho người đang sốc hoặc có chẩn đoán nguy hiểm rõ. Hội chẩn tim mạch sớm ở ACS nguy cơ cao; ngoại tim mạch/mạch máu, hô hấp/can thiệp hoặc ngoại lồng ngực tùy chẩn đoán.

9. Các điểm thực hành quan trọng

1. Ở người bệnh nặng, đau ngực có thể vắng mặt; theo dõi ECG, huyết động và troponin theo bối cảnh.
2. Ưu tiên sáu nguyên nhân tử vong trước chẩn đoán lành tính.
3. ECG trong 10 phút và lặp lại nếu triệu chứng tiếp diễn.
4. hs-cTn tăng là tổn thương cơ tim; MI cần thêm bằng chứng thiếu máu cơ tim.
5. Dùng đúng thuật toán hs-cTn của loại xét nghiệm tại labo; không trộn cut-off.
6. Aspirin sớm khi ACS phù hợp và không chống chỉ định, nhưng đừng dùng chống huyết khối mù quáng khi nghi bóc tách/chảy máu.
7. Oxy chỉ khi giảm oxy máu hoặc có chỉ định khác.
8. Không chờ X-quang để giải áp tràn khí áp lực rõ trên lâm sàng.
9. D-dimer thường kém đặc hiệu ở ICU; diễn giải theo xác suất trước xét nghiệm.
10. MI type 2 được điều trị chủ yếu bằng sửa mất cân bằng cung-cầu oxy và nguyên nhân nền.

Tài liệu tham khảo

1. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. PMID: 40014670.
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.
3. Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1925-1960. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.750. PMID: 36241466; PMCID: PMC10691881.
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. PMID: 30165617.
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.
6. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000001106. PMID: 36322642; PMCID: PMC9876736.

Cập nhật nguồn lần cuối: 09/08/2026.