Tiếp cận thiểu tưới máu mô: đánh giá đa cơ quan và hồi sức theo đáp ứng

Hình 1. Đánh giá thiểu tưới máu đa cơ quan và hồi sức theo đáp ứng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Thông điệp cốt lõi: thiểu tưới máu là không đủ dòng máu hữu hiệu đến mô. Huyết áp bình thường không loại trừ; MAP đạt mục tiêu không bảo đảm vi tuần hoàn đã hồi phục.

1. Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Thiểu tưới máu mô (tissue hypoperfusion) là tình trạng dòng máu và vận chuyển oxy không đáp ứng nhu cầu của mô. Có thể xảy ra:

• toàn thân, như trong sốc;
• theo cơ quan/vùng, như thiếu máu mạc treo hoặc thiếu máu chi;
• dù huyết áp thấp, bình thường hoặc đã được nâng bằng vận mạch.

Nhận diện sớm có ý nghĩa vì thiểu tưới máu kéo dài dẫn đến tổn thương thận, não, tim, gan, ruột, rối loạn đông máu và suy đa cơ quan. ESICM 2025 khuyến cáo đánh giá tưới máu ngoại vi bằng thời gian làm đầy mao mạch (capillary refill time, CRT), có thể bổ sung nhiệt độ da và vân tím, đồng thời theo dõi nối tiếp thay vì dựa vào một thời điểm [1].

2. Sinh lý bệnh thực hành

Vận chuyển oxy đến mô phụ thuộc cung lượng tim, hemoglobin và độ bão hòa oxy. Mô có thể thiếu oxy do:

• lưu lượng thấp: giảm tiền gánh, suy co bóp, tắc nghẽn;
• phân bố dòng máu bất thường và rối loạn vi tuần hoàn;
• giảm hàm lượng oxy: thiếu máu hoặc giảm oxy máu;
• tăng nhu cầu: sốt, run, co giật, kích thích;
• giảm khả năng sử dụng oxy ở tế bào.

Khi cơ thể co mạch để bảo vệ tim và não, da và thận thường biểu hiện sớm. Tuy nhiên, trong sốc phân bố, da có thể ấm ở giai đoạn đầu. Sau hồi sức, đại tuần hoàn và vi tuần hoàn có thể “tách rời”: MAP đã đạt nhưng CRT, vân tím hoặc chức năng cơ quan vẫn xấu.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

3.1. Thiểu tưới máu toàn thân

• Giảm thể tích/xuất huyết.
• Sepsis và sốc phân bố.
• Suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, loạn nhịp.
• Thuyên tắc phổi nguy cơ cao, chèn ép tim, tràn khí áp lực.
• Thiếu máu nặng, giảm oxy máu nặng.
• Thuốc gây giãn mạch, suy thượng thận, sốc thần kinh.

3.2. Thiểu tưới máu vùng

• Thiếu máu chi cấp, hội chứng khoang.
• Thiếu máu mạc treo.
• Đột quỵ thiếu máu não.
• Hội chứng vành cấp.
• Tắc mạch do huyết khối/thuyên tắc, bóc tách động mạch.

Yếu tố nguy cơ gồm xơ vữa, rung nhĩ, bệnh mạch ngoại biên, suy tim, sepsis, mất máu, chống đông, mới phẫu thuật, catheter động mạch, thuốc co mạch và tình trạng tăng đông.

4. Biểu hiện lâm sàng và red flags

4.1. Đánh giá theo cơ quan

4.2. Cách đo CRT thực hành

Ấn đủ mạnh làm nhạt màu nền móng hoặc mặt trước xương ức trong vài giây, sau đó đo thời gian màu trở lại; dùng cùng vị trí và điều kiện khi theo dõi. Trong các nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK, CRT bất thường được xác định theo quy trình chuẩn hóa và mục tiêu thường là ≤3 giây, nhưng con số này không nên áp dụng máy móc ở mọi nhiệt độ và sắc tố da [2].

4.3. Red flags

• Rối loạn ý thức tiến triển hoặc không bắt được mạch.
• Vân tím lan rộng, CRT kéo dài rõ, lạnh đầu chi kèm tụt huyết áp.
• Thiểu niệu/vô niệu mới xuất hiện.
• Đau bụng dữ dội không tương xứng dấu khám; tiêu máu.
• Chi đột ngột đau, nhợt/lạnh, dị cảm, yếu/liệt hoặc mất mạch.
• Đau ngực/biến đổi ST, loạn nhịp hoặc suy tim cấp.
• Lactate/toan tăng dù huyết áp đã được nâng.

5. Chẩn đoán: tiếp cận tích hợp

5.1. Không dùng một chỉ dấu đơn độc

Ghép năm miền dữ liệu:

1. Huyết động: MAP/HATT, mạch, hiệu áp, xu hướng và nhu cầu vận mạch.
2. Ngoại vi: CRT, nhiệt độ, vân tím, mạch ngoại vi.
3. Cơ quan: tri giác, nước tiểu, ECG, hô hấp, bụng/chi.
4. Chuyển hóa: lactate, pH, bicarbonate, chức năng thận/gan.
5. Hình ảnh/lưu lượng: siêu âm tim-phổi, thể tích nhát bóp/cung lượng tim khi cần.

ESICM 2025 khuyến cáo ở sốc dai dẳng sau hồi sức ban đầu phải đánh giá đáp ứng dịch trước khi tiếp tục; ưu tiên biến số động và theo dõi cung lượng tim/thể tích nhát bóp nếu không đáp ứng [1].

5.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu, điện giải, chức năng thận/gan, glucose, đông máu.
• Khí máu và lactate; đo nối tiếp nếu ảnh hưởng xử trí.
• ECG 12 chuyển đạo, troponin khi nghi thiếu máu cơ tim.
• Cấy và tìm ổ nhiễm nếu nghi sepsis.
• Nhóm máu/phản ứng chéo nếu nghi xuất huyết.
• Siêu âm tim-phổi tại giường; Doppler mạch chi, CT angiography hoặc hình ảnh chuyên biệt khi nghi thiếu máu vùng và người bệnh đủ ổn định.

5.3. Đánh giá đáp ứng dịch

Khả năng tăng huyết áp sau dịch không đồng nghĩa tăng lưu lượng. Khi có điều kiện, dùng nâng chân thụ động hoặc bolus dịch nhỏ và đo thay đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim. Các chỉ dấu tĩnh như CVP hoặc IVC đơn độc có độ tin cậy hạn chế [1,4].

6. Điều trị

6.1. Mục tiêu

• Sửa nguyên nhân hạn chế dòng máu hoặc hàm lượng oxy.
• Khôi phục tưới máu cơ quan mà không gây quá dịch/co mạch quá mức.
• Theo dõi đáp ứng đa miền, không chỉ MAP hoặc lactate.

6.2. Can thiệp ban đầu

• ABCDE, monitor, đường truyền, ECG, glucose, khí máu-lactate.
• Oxy khi giảm oxy máu; hỗ trợ thông khí nếu cần, lưu ý áp lực dương có thể giảm hồi lưu tĩnh mạch.
• Dịch tinh thể có mục tiêu nếu thiếu thể tích/đáp ứng dịch; đánh giá lại sau từng bolus.
• Chế phẩm máu và cầm máu trong xuất huyết.
• Vận mạch khi áp lực tưới máu không đủ; trong sốc nhiễm khuẩn norepinephrine là đầu tay và MAP khởi đầu thường 65 mmHg [3].
• Điều trị thiếu máu nặng theo bối cảnh, triệu chứng và hướng dẫn truyền máu; không chỉ dựa vào một ngưỡng trong mọi người bệnh.

6.3. Điều trị nguyên nhân

• Sepsis: kháng sinh kịp thời, kiểm soát nguồn và hồi sức cá thể hóa [3].
• Hội chứng vành cấp/sốc tim: tái tưới máu và hội chẩn tim mạch khẩn.
• PE nguy cơ cao, chèn ép tim, tràn khí áp lực: điều trị giải phóng tắc nghẽn ngay.
• Thiếu máu chi/mạc treo: hội chẩn ngoại mạch máu/can thiệp khẩn; không chờ lactate tăng mới hành động.
• Loạn nhịp gây mất ổn định: sốc điện đồng bộ hoặc tạo nhịp/thuốc theo thuật toán.

6.4. CRT và lactate làm mục tiêu hồi sức: bằng chứng nói gì?

ANDROMEDA-SHOCK 2019 so sánh chiến lược hướng theo CRT với hướng theo lactate ở sốc nhiễm khuẩn; khác biệt tử vong 28 ngày không đạt ý nghĩa thống kê, dù nhóm CRT có ít rối loạn chức năng cơ quan hơn [2]. Vì vậy, CRT nên là một phần của đánh giá đa thông số, không thay thế lactate hay huyết động.

SSC 2026 gợi ý dùng CRT như phần bổ sung và dùng lactate nối tiếp trong sepsis có lactate tăng/sốc nhiễm khuẩn, đồng thời cảnh báo không truyền dịch đến khi lactate bình thường [3]. Nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK-2 năm 2025 cho thấy chiến lược hồi sức huyết động cá thể hóa hướng theo CRT cải thiện kết cục phân cấp lấy người bệnh làm trung tâm; đây là bằng chứng mới nhưng việc triển khai đòi hỏi quy trình và chuyên môn phù hợp [5].

7. Theo dõi và tiên lượng

Đặt mục tiêu theo người bệnh và đánh giá sau mỗi can thiệp:

• tri giác và triệu chứng;
• CRT/vân tím/nhiệt độ da;
• MAP, mạch, vận mạch;
• nước tiểu theo giờ;
• lactate, pH, creatinine, chức năng gan;
• phổi và cân bằng dịch;
• siêu âm hoặc cung lượng tim khi không đáp ứng.

Dấu xấu gồm bất tương hợp đại-vi tuần hoàn (MAP đạt nhưng tưới máu xấu), tăng vận mạch, vân tím tiến triển, vô niệu, toan/lactate tăng hoặc suy cơ quan mới. Khi đó cần xem lại nguyên nhân, kiểm soát nguồn/chảy máu, tắc nghẽn, thiếu máu/giảm oxy và nguy cơ quá dịch hoặc co mạch quá mức.

8. Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện?

Thiểu tưới máu toàn thân hoặc khu trú cấp là chỉ định đánh giá cấp cứu tại bệnh viện. Chuyển ICU khi có sốc, rối loạn cơ quan, cần vận mạch, thông khí, truyền máu lớn hoặc theo dõi xâm lấn.

Hội chẩn khẩn:

• tim mạch khi thiếu máu cơ tim/sốc tim hoặc loạn nhịp;
• ngoại mạch máu/can thiệp khi thiếu máu chi hoặc mạc treo;
• ngoại khoa/sản khoa khi xuất huyết;
• hồi sức, hô hấp, phẫu thuật tim-lồng ngực khi PE nguy cơ cao, chèn ép hoặc tràn khí áp lực.

9. Các điểm thực hành quan trọng

1. Huyết áp là áp lực, không phải lưu lượng; huyết áp bình thường không loại trừ thiểu tưới máu.
2. Đánh giá đồng thời da, não, thận, chuyển hóa và siêu âm.
3. CRT hữu ích nhất khi đo chuẩn hóa và theo dõi nối tiếp.
4. Lactate tăng không đặc hiệu; lactate bình thường không loại trừ thiếu máu mạc treo hoặc chi.
5. MAP đạt nhưng CRT, tri giác hoặc nước tiểu xấu là dấu hồi sức chưa đủ hoặc vi tuần hoàn chưa phục hồi.
6. Trước khi truyền thêm dịch, đánh giá khả năng đáp ứng dịch và nguy cơ quá tải.
7. Không dùng IVC hoặc CVP đơn độc để quyết định dịch.
8. Điều trị nguyên nhân—cầm máu, kháng sinh/kiểm soát nguồn, tái tưới máu, giải phóng tắc nghẽn—quan trọng hơn “làm đẹp” chỉ số.
9. Thiếu máu vùng là cấp cứu phụ thuộc thời gian; không chờ tụt huyết áp hay lactate tăng.
10. Người bệnh có thiểu tưới máu cần theo dõi tại cơ sở có khả năng hồi sức và can thiệp nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
2. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071. PMID: 30772908.
3. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725-812. doi: 10.1097/CCM.0000000000007075. PMID: 41869847. Khuyến cáo chính thức: SCCM.
4. Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2025 clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi: 10.1007/s00134-025-07840-1. PMID: 40163133.
5. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Kattan E, et al. Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(22):1988-1999. doi: 10.1001/jama.2025.20402. PMID: 41159835.

Cập nhật nguồn lần cuối: 09/08/2026.