Tiếp cận sốc ở người lớn: nhận diện sớm, định kiểu huyết động và hồi sức có mục tiêu

Hình 1. Bốn kiểu hình sốc và cách định hướng xử trí ban đầu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Đối tượng: bác sĩ đa khoa và bác sĩ tiếp nhận người bệnh cấp tính.
Thông điệp cốt lõi: sốc là suy tuần hoàn đe dọa tính mạng; có thể hiện diện trước khi huyết áp giảm rõ.

1. Định nghĩa và tổng quan

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp làm cung cấp hoặc sử dụng oxy ở mô không đáp ứng nhu cầu tế bào, dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan. Đây là một hội chứng, không phải một chẩn đoán nguyên nhân. Huyết áp thấp thường gặp nhưng không bắt buộc; người bệnh có thể “sốc còn bù” với huyết áp tương đối bảo tồn [1,2].

Mục tiêu thực hành trong giờ đầu là:

• nhận diện thiểu tưới máu và kích hoạt hỗ trợ;
• điều trị ngay nguyên nhân đảo ngược;
• xác định kiểu sốc chiếm ưu thế;
• khôi phục tưới máu mà không gây quá dịch, loạn nhịp hoặc chậm kiểm soát nguyên nhân;
• đánh giá lại liên tục vì kiểu sốc có thể thay đổi và sốc hỗn hợp rất thường gặp.

2. Phân loại nguyên nhân

Không nên “gắn nhãn” duy nhất quá sớm: ví dụ nhiễm khuẩn có thể gây giãn mạch, giảm thể tích tương đối và bệnh cơ tim do sepsis; nhồi máu cơ tim có thể kèm xuất huyết hoặc giãn mạch do thuốc.

3. Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Cung cấp oxy mô (DO₂) phụ thuộc cung lượng tim và hàm lượng oxy động mạch. Cung lượng tim phụ thuộc nhịp tim và thể tích nhát bóp; hàm lượng oxy phụ thuộc chủ yếu hemoglobin và độ bão hòa oxy. Sốc có thể xảy ra do lưu lượng thấp, thiếu máu nặng, giảm oxy máu, giãn mạch sâu hoặc rối loạn sử dụng oxy ở tế bào.

Cơ thể bù trừ bằng tăng giao cảm, co mạch và giữ muối nước. Khi bù trừ thất bại, rối loạn vi tuần hoàn, tổn thương nội mô, viêm, rối loạn đông máu và suy cơ quan tiến triển. Do đó, việc “đạt MAP” chỉ là một phần; phải đồng thời theo dõi tưới máu da, não, thận và chuyển hóa [1].

4. Biểu hiện lâm sàng và red flags

4.1. Dấu hiệu gợi ý sốc

• Thay đổi tri giác: lo âu, kích thích, lú lẫn, ngủ gà.
• Mạch nhanh hoặc đôi khi chậm; mạch ngoại vi yếu.
• Da lạnh, ẩm, vân tím; riêng sốc phân bố sớm có thể da ấm.
• CRT kéo dài, chênh nhiệt trung tâm-ngoại vi tăng.
• Thiểu niệu, tăng creatinine.
• Thở nhanh, tăng công thở; giảm oxy máu tùy nguyên nhân.
• Lactate tăng hoặc toan chuyển hóa; không bắt buộc ở mọi sốc.
• HATT <90 mmHg, giảm >40 mmHg so với nền hoặc MAP <65 mmHg là các ngưỡng báo động thường dùng.

4.2. Red flags cần can thiệp ngay

• Mất ý thức hoặc không bắt được mạch: chuyển ngay thuật toán ngừng tuần hoàn.
• Tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim, xuất huyết ồ ạt hoặc phản vệ.
• Đau ngực/ST chênh kèm sốc; loạn nhịp gây mất ổn định.
• Nghi thuyên tắc phổi nguy cơ cao với tụt huyết áp/suy thất phải.
• Nghi nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức năng cơ quan hoặc sốc.
• Tăng nhu cầu vận mạch, vân tím tiến triển, vô niệu, lactate tăng nhanh hoặc toan nặng.

5. Chẩn đoán và định kiểu sốc

5.1. ABCDE trong 5–10 phút đầu

1. Gọi đội cấp cứu/hồi sức; monitor, máy khử rung sẵn sàng.
2. Bảo vệ đường thở và hỗ trợ hô hấp; dự phòng tụt huyết áp quanh đặt nội khí quản.
3. Hai đường truyền ngoại biên lớn hoặc đường trong xương nếu không thiết lập nhanh được.
4. Lấy máu: công thức, điện giải, chức năng thận/gan, glucose, đông máu, khí máu-lactate, nhóm máu; cấy nếu nghi nhiễm khuẩn.
5. ECG 12 chuyển đạo; đánh giá chảy máu và thai kỳ khi phù hợp.
6. Khám tưới máu và thực hiện siêu âm tim-phổi tại giường càng sớm càng tốt.

5.2. Khám định hướng

• Tĩnh mạch cổ: thấp gợi giảm thể tích; cao gợi suy tim phải/chèn ép/tắc nghẽn, nhưng kỹ thuật và thông khí ảnh hưởng kết quả.
• Phổi: ran/B-lines gợi sung huyết; mất rì rào và dấu tràn khí cần giải áp nếu bệnh cảnh phù hợp.
• Tim: tiếng thổi mới có thể gợi biến chứng cơ học; âm tim mờ không đủ chẩn đoán chèn ép.
• Da và CRT: đánh giá nối tiếp tại cùng vị trí, điều kiện nhiệt độ tương tự.
• Ổ nhiễm/nguồn mất máu: khám toàn thân, trực tràng/sản khoa/chấn thương khi có chỉ định.

5.3. Siêu âm và theo dõi huyết động

ESICM 2025 gợi ý siêu âm tim là phương tiện hình ảnh đầu tay để xác định kiểu sốc. Ở sốc dai dẳng sau điều trị ban đầu, nên đánh giá đáp ứng dịch trước khi truyền thêm, ưu tiên biến số động hơn chỉ dấu tiền gánh tĩnh; theo dõi cung lượng tim hoặc thể tích nhát bóp ở người không đáp ứng [1].

Siêu âm cần trả lời các câu hỏi đơn giản:

• thất trái co bóp kém hay tăng động?
• thất phải giãn/suy?
• có dịch màng tim và dấu chèn ép?
• phổi có B-lines hay tràn khí?
• có bằng chứng giảm thể tích rõ hoặc chảy máu trong ổ bụng?

Không dùng một dấu hiệu đơn lẻ—đặc biệt đường kính tĩnh mạch chủ dưới—để quyết định truyền dịch.

5.4. Lactate và tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn

Lactate giúp phân tầng nguy cơ và theo dõi nhưng không đặc hiệu cho thiếu oxy mô. Theo Sepsis-3, sốc nhiễm khuẩn là phân nhóm sepsis cần thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và lactate >2 mmol/L khi không còn giảm thể tích rõ [4]. Tiêu chuẩn này phục vụ định nghĩa/tiên lượng; không được chờ đủ tiêu chuẩn mới điều trị.

SSC 2026 khuyến cáo sepsis là chẩn đoán lâm sàng, không thể khẳng định hoặc loại trừ bằng một biomarker đơn độc [3].

6. Điều trị ban đầu theo kiểu sốc

6.1. Mục tiêu chung

• Khôi phục tri giác và tưới máu ngoại vi, giảm CRT/vân tím.
• Duy trì huyết áp đủ cho cơ quan; MAP 65 mmHg là mục tiêu khởi đầu thường dùng trong sốc nhiễm khuẩn, sau đó cá thể hóa [3].
• Cải thiện lượng nước tiểu và xu hướng lactate nếu đang tăng.
• Không gây phù phổi, tăng áp lực ổ bụng hoặc pha loãng đông máu.
• Kiểm soát nguyên nhân càng sớm càng tốt.

6.2. Dịch truyền: cho đúng người, đúng lượng

• Tinh thể là dịch hồi sức đầu tay; ưu tiên tinh thể cân bằng trong phần lớn sepsis, trừ một số bối cảnh như chấn thương sọ não [3,5].
• Có thể thử bolus nhỏ ở người có khả năng đáp ứng dịch, rồi đánh giá lại ngay bằng thể tích nhát bóp/cung lượng tim, huyết áp, CRT, phổi và triệu chứng [1,6].
• Nâng chân thụ động là “fluid challenge tự thân” có thể đảo ngược nếu đo được thay đổi lưu lượng.
• Không truyền thêm chỉ vì CVP thấp, IVC nhỏ hoặc lactate chưa bình thường.
• SSC 2026 vẫn gợi ý ít nhất 30 mL/kg tinh thể trong 3 giờ đầu cho sepsis-induced hypoperfusion/sốc nhiễm khuẩn, nhưng bằng chứng thấp và phải cá thể hóa, tái đánh giá thường xuyên [3].

6.3. Vận mạch và inotrope

• Sốc nhiễm khuẩn: norepinephrine đầu tay; nếu sốc không ổn định, có thể khởi đồng thời với dịch tùy trường hợp. Có thể bắt đầu qua đường ngoại biên theo quy trình an toàn thay vì chờ đường trung tâm [3].
• Khi norepinephrine tăng dần, SSC 2026 gợi ý thêm vasopressin; nếu MAP vẫn không đạt, có thể thêm epinephrine [3].
• Inotrope chỉ cân nhắc khi có rối loạn chức năng tim và thiểu tưới máu dai dẳng dù thể tích và huyết áp đã phù hợp [3].
• Sốc tim: lựa chọn vận mạch/inotrope và hỗ trợ tuần hoàn cần chuyên khoa; xử trí tái tưới máu hoặc biến chứng cơ học là trọng tâm.

Mọi thuốc vận mạch cần bơm tiêm điện, theo dõi sát nhịp tim, tưới máu và vị trí truyền; liều phải chuẩn hóa theo quy trình cơ sở.

6.4. Điều trị nguyên nhân

7. Theo dõi và đánh giá thất bại hồi sức

Đánh giá lại mỗi vài phút trong giai đoạn không ổn định, sau đó theo xu hướng:

• huyết áp liên tục, liều vận mạch;
• tri giác, CRT, vân tím, nhiệt độ đầu chi;
• nước tiểu theo giờ và cân bằng dịch;
• SpO₂, khí máu, công thở và dấu sung huyết;
• lactate theo bối cảnh, pH, creatinine, men gan, đông máu;
• siêu âm/cung lượng tim nếu đáp ứng không phù hợp.

Dấu thất bại gồm tăng vận mạch, CRT/vân tím xấu, vô niệu, lactate tăng, toan tiến triển, giảm oxy máu hoặc phù phổi. Khi đó phải kiểm tra lại chẩn đoán, sốc hỗn hợp, chảy máu/ổ nhiễm chưa kiểm soát, tắc nghẽn, biến chứng cơ học và tác hại của điều trị.

8. Tiên lượng và khi nào cần nhập ICU/chuyển chuyên khoa

Mọi sốc hoặc nghi sốc đều cần nhập viện; sốc có rối loạn cơ quan, cần vận mạch, thông khí, truyền máu khối lượng lớn hoặc theo dõi xâm lấn cần ICU. SSC 2026 gợi ý người bệnh sepsis/sốc nhiễm khuẩn có chỉ định ICU nên được nhận vào ICU trong vòng 6 giờ [3].

Chuyển tuyến khẩn khi cơ sở thiếu khả năng kiểm soát chảy máu, can thiệp mạch vành, phẫu thuật tim-lồng ngực, dẫn lưu chèn ép, điều trị PE nguy cơ cao hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Chỉ chuyển sau khi hồi sức tối thiểu và có đội vận chuyển phù hợp; không trì hoãn thủ thuật cứu mạng có thể thực hiện tại chỗ.

9. Các điểm thực hành quan trọng

1. Sốc là suy tưới máu, không đồng nghĩa đơn thuần với HATT <90 mmHg.
2. Tìm đồng thời giảm thể tích, phân bố, tim và tắc nghẽn; sốc hỗn hợp là thường gặp.
3. Khám tưới máu ngoại vi nối tiếp có giá trị ngang với theo dõi huyết áp.
4. Siêu âm tim tại giường là hình ảnh đầu tay để định kiểu sốc.
5. Dịch chỉ nên tiếp tục khi còn khả năng đáp ứng và chưa có dấu quá tải.
6. Trong sốc nhiễm khuẩn, norepinephrine là vận mạch đầu tay; MAP ban đầu thường 65 mmHg.
7. Không truyền dịch cho đến khi lactate bình thường; phải điều trị nguyên nhân lactate tăng.
8. Kháng sinh và kiểm soát nguồn trong sốc nhiễm khuẩn là các can thiệp phụ thuộc thời gian.
9. Đạt huyết áp nhưng tưới máu vẫn xấu là hồi sức chưa hoàn tất.
10. Khi không đáp ứng, hãy đặt lại chẩn đoán trước khi chỉ tăng dịch hoặc vận mạch.

Tài liệu tham khảo

1. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
2. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-1734. doi: 10.1056/NEJMra1208943.
3. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725-812. doi: 10.1097/CCM.0000000000007075. PMID: 41869847. Khuyến cáo chính thức: SCCM.
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PMID: 26903338.
5. Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024;50(6):813-831. doi: 10.1007/s00134-024-07369-9. PMID: 38771364.
6. Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2025 clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi: 10.1007/s00134-025-07840-1. PMID: 40163133.

Cập nhật nguồn lần cuối: 09/08/2026.