HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Tiếp cận tăng áp lực đường thở: phân biệt sức cản, compliance và cấp cứu máy thở

Sơ đồ xử trí báo động áp lực đường thở cao bằng đánh giá người bệnh, bóp bóng khi không ổn, kiểm tra DOPES và so sánh áp lực đỉnh với áp lực bình nguyên.

Hình 1. Báo động áp lực đường thở cao: DOPES và phân biệt sức cản với compliance. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Đối tượng: bác sĩ làm việc tại cấp cứu, hồi sức hoặc khu vực có người bệnh thở máy.
Phạm vi: người lớn thông khí xâm lấn; ưu tiên báo động áp lực cao mới xuất hiện.
Rà soát nguồn: 08/08/2026.

1. Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

“Tăng áp lực đường thở” thường là tăng áp lực đỉnh (peak inspiratory pressure, Ppeak) hoặc báo động áp lực cao trên máy thở. Đây là một dấu hiệu, không phải chẩn đoán. Nguyên nhân có thể chỉ là người bệnh ho/cắn ống, nhưng cũng có thể là tắc ống nội khí quản, auto-PEEP, tràn khí áp lực hoặc giảm độ giãn nở phổi cấp.

Điểm cốt lõi:

Trong thông khí kiểm soát thể tích, máy tăng áp lực để cung cấp thể tích đã đặt; báo động áp lực có thể làm nhịp thở bị ngắt và VT thực nhận giảm.
Trong thông khí kiểm soát áp lực, áp lực được giới hạn; khi sức cản tăng hoặc compliance giảm, biểu hiện thường là VT và thông khí phút giảm, không nhất thiết Ppeak vượt báo động.

Do đó phải đánh giá cả người bệnh, dạng sóng, VT thở ra và thông khí phút—không chỉ con số Ppeak.

2. Sinh lý cơ học cần dùng tại giường

Áp lực đường thở cuối thì hít vào gồm áp lực để thắng sức cản đường thở và áp lực để làm căng hệ hô hấp, cộng PEEP.

Ppeak: chịu ảnh hưởng của sức cản, lưu lượng hít vào, compliance, VT, PEEP và nỗ lực người bệnh.
Pplat: đo bằng giữ cuối thì hít vào khi không có dòng khí và người bệnh thụ động; phản ánh gần đúng áp lực đàn hồi của hệ hô hấp.
Áp lực sức cản: xấp xỉ Ppeak − Pplat trong điều kiện đo phù hợp.
Driving pressure (ΔP): Pplat − tổng PEEP.
Compliance tĩnh: VT/(Pplat − tổng PEEP).

AARC 2024 khuyến cáo mạnh đánh giá Pplat, VT theo cân nặng dự đoán, PEEP và auto-PEEP; đánh giá driving pressure là khuyến cáo có điều kiện vì độ chắc chắn bằng chứng thấp hơn [1]. Nếu người bệnh tự thở, ho hoặc không có khoảng giữ ổn định, Pplat có thể không đáng tin.

3. Nguyên nhân: dùng Ppeak và Pplat để định hướng

Mẫu hình	Cơ chế chính	Nguyên nhân thường gặp
Ppeak tăng, Pplat không tăng đáng kể	Tăng sức cản hoặc lưu lượng	Đàm/máu, ống gập/cắn/di lệch, lọc HME tắc, bronchospasm, lưu lượng hít vào quá cao
Ppeak và Pplat cùng tăng	Giảm compliance hoặc tăng áp lực ngoài phổi	ARDS/phù phổi, xẹp phổi, tràn khí/tràn dịch, đặt nội phế quản, chướng bụng, tăng áp lực ổ bụng, béo phì/tư thế
Áp lực cuối thì thở ra không về nền, lưu lượng thở ra chưa về 0	Bẫy khí/auto-PEEP	COPD/hen, nhịp thở cao, VT lớn, thời gian thở ra ngắn, tắc nghẽn ống
Dao động theo nhịp, kèm gắng sức	Bất đồng bộ người bệnh–máy	Đau, lo âu, delirium, drive cao, trigger/flow/cycling không phù hợp

Ppeak đơn độc không phân biệt được các cơ chế. Cũng không có một ngưỡng báo động “cao” áp dụng mọi người: cần so với nền, Pplat, VT và tình trạng người bệnh.

4. Biểu hiện và red flags

Báo động có thể kèm giảm VT thở ra, giảm SpO₂, tăng EtCO₂, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh/chậm, giảm hoặc bất đối xứng rì rào phế nang, khò khè, tiết đàm, kích động hoặc tím.

Red flags phải xử trí ngay:

SpO₂ giảm nhanh, mất EtCO₂ hoặc không thông khí được;
tụt huyết áp/ngừng tuần hoàn;
lồng ngực không nở hoặc nở một bên, mất rì rào phế nang;
không đưa được catheter hút qua ống nội khí quản;
nghi tuột/di lệch ống, tắc hoàn toàn hoặc tràn khí áp lực;
Ppeak tăng đột ngột sau thủ thuật, đổi tư thế, vận chuyển hoặc đặt catheter trung tâm;
thở ra không hết kèm tụt huyết áp, gợi auto-PEEP nặng.

5. Tiếp cận cấp cứu tại giường

5.1. Trong 30–60 giây đầu: người bệnh trước, máy sau

Gọi hỗ trợ; cho FiO₂ 1,0 tạm thời trong lúc đánh giá.
Quan sát ngực, nghe hai phổi, kiểm tra mạch–huyết áp–SpO₂–EtCO₂ và độ sâu/cố định ống.
Nếu người bệnh không ổn hoặc không chắc máy/circuit hoạt động: ngắt khỏi máy và bóp bóng bằng tay với oxy, cảm nhận compliance. Nếu bóp bóng dễ hơn, nghĩ lỗi máy/circuit; nếu vẫn khó, nghĩ ống/đường thở/phổi–thành ngực.
Dùng khung DOPES: Displacement (di lệch), Obstruction (tắc), Pneumothorax, Equipment (thiết bị), Stacking (bẫy khí).

Nếu nghi tràn khí áp lực ở người suy sụp huyết động, giải áp theo phác đồ cấp cứu không chờ X-quang. Nếu nghi auto-PEEP nặng, ngắt circuit ngắn để cho thở ra hết trong khi sửa nguyên nhân; đây là biện pháp cầu nối, không phải điều trị dứt điểm.

5.2. Kiểm tra ống và circuit

Độ sâu ống, capnography, di động lồng ngực; nội soi/X-quang sau khi ổn định nếu vị trí chưa chắc.
Ống gập, người bệnh cắn, cuff thoát vị, nước trong circuit, van/lọc HME tắc, circuit nối sai.
Luồn catheter hút: không qua được gợi tắc/gập ống; hút đàm nếu có. Tắc không giải quyết được có thể cần thay ống khẩn bởi người có kinh nghiệm.

5.3. Đo Pplat và xem dạng sóng

Khi người bệnh đủ ổn và thụ động, thực hiện inspiratory hold:

Ppeak cao, Pplat gần nền: xử lý sức cản—ống/circuit, đàm, bronchospasm, lưu lượng.
Pplat tăng: tìm giảm compliance—phù phổi/ARDS, xẹp, tràn khí/tràn dịch, chướng bụng, tư thế; giảm VT nếu cần để bảo vệ phổi.
Xem flow-time: lưu lượng thở ra chưa về 0 trước nhịp kế tiếp gợi bẫy khí.
Xem pressure/flow waveform để tìm double-trigger, ineffective trigger, flow starvation và reverse triggering.

6. Điều trị theo cơ chế

6.1. Tăng sức cản

Làm thẳng ống/circuit, bỏ nước, thay lọc hoặc bộ phận tắc.
Hút đàm đúng kỹ thuật; làm ẩm phù hợp. Không nhỏ saline thường quy vào ống.
Điều trị bronchospasm bằng thuốc giãn phế quản dạng hít; corticosteroid và điều trị nguyên nhân theo hen/COPD.
Giảm lưu lượng hít vào có thể giảm Ppeak trong volume control nhưng làm dài thì hít vào; phải bảo đảm đủ thời gian thở ra.
Nếu nghi tắc ống không hồi phục, thay ống.

6.2. Giảm compliance

Điều trị tràn khí, phù phổi, ARDS, xẹp phổi, tràn dịch hoặc tăng áp lực ổ bụng theo nguyên nhân.
Kiểm tra VT theo cân nặng dự đoán, không theo cân nặng thực. AARC khuyến cáo 4–8 mL/kg PBW để bảo vệ phổi [1].
Ở ARDS, khuyến cáo VT thấp và Pplat <30 cmH₂O [2]. PEEP cần cá thể hóa theo oxy hóa, huyết động và cơ học; ATS 2024 khuyến cáo có điều kiện PEEP cao hơn không kèm thủ thuật recruitment kéo dài ở ARDS vừa–nặng, đồng thời khuyến cáo mạnh tránh recruitment kéo dài [4].

Driving pressure liên quan với tử vong trong phân tích dữ liệu cá thể từ các thử nghiệm ARDS, nhưng đây chủ yếu là bằng chứng liên quan, không phải một mục tiêu duy nhất thay thế VT/Pplat và đánh giá toàn diện [3].

6.3. Auto-PEEP

Giảm tần số thở và/hoặc VT, tăng lưu lượng hít vào để rút ngắn thì hít, kéo dài thời gian thở ra.
Điều trị bronchospasm, hút tắc nghẽn, giảm thông khí phút không cần thiết; chấp nhận tăng CO₂ có kiểm soát nếu pH và bệnh cảnh cho phép.
PEEP ngoài có thể giúp trigger ở người tự thở có auto-PEEP, nhưng phải chỉnh bởi người có kinh nghiệm và theo dõi tổng PEEP/huyết động.

6.4. Bất đồng bộ

Sửa đau, sốt, toan, delirium và cài đặt trigger/flow/cycling trước. An thần sâu hoặc phong bế thần kinh–cơ không phải đáp án mặc định; chỉ dùng khi có chỉ định rõ, mục tiêu và theo dõi.

7. Theo dõi và tiên lượng

Sau can thiệp, ghi Ppeak, Pplat, tổng PEEP/auto-PEEP, VT thở ra, thông khí phút, FiO₂, SpO₂, EtCO₂/khí máu và huyết động. Kiểm tra lại nguyên nhân có thực sự được sửa. Báo động phải được đặt đủ nhạy để phát hiện nguy hiểm nhưng tránh tắt hoặc nâng ngưỡng tùy tiện.

Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân. Tăng Ppeak do đàm hoặc circuit thường đảo ngược nhanh; tăng Pplat do ARDS, phù phổi hoặc tràn khí gắn với bệnh nặng và nguy cơ tổn thương phổi do máy thở nếu không sửa.

8. Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc mức chăm sóc cao hơn

Mọi người bệnh thở máy xâm lấn có tăng áp lực mới kèm giảm oxy/huyết động cần bác sĩ hồi sức và kỹ thuật viên hô hấp tại giường ngay. Hội chẩn thủ thuật/ngoại khoa khi tràn khí cần dẫn lưu, tràn dịch lớn, tắc ống cần nội soi hoặc tăng áp lực ổ bụng. ARDS vừa–nặng/kháng trị cần ICU có kinh nghiệm thông khí bảo vệ, nằm sấp và đánh giá ECMO khi phù hợp.

9. Các điểm thực hành quan trọng

Báo động áp lực cao là dấu hiệu; đánh giá người bệnh trước khi chỉnh máy.
Nếu không ổn, ngắt máy và bóp bóng với oxy để phân biệt nhanh thiết bị với người bệnh/ống.
Nhớ DOPES: di lệch, tắc, tràn khí, thiết bị, bẫy khí.
Ppeak cao đơn độc gợi tăng sức cản; Ppeak và Pplat cùng cao gợi giảm compliance.
Không đo/diễn giải Pplat khi người bệnh đang gắng sức hoặc ho.
Trong pressure control, compliance xấu thường biểu hiện bằng VT giảm chứ không phải áp lực tăng.
Luôn kiểm tra flow thở ra và auto-PEEP ở COPD/hen.
VT phải chuẩn hóa theo cân nặng dự đoán; ARDS cần Pplat <30 cmH₂O.
Không tắt báo động hoặc chỉ nâng giới hạn mà chưa tìm nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi: 10.4187/respcare.12007. PMID: 39048148.
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi: 10.1164/rccm.201703-0548ST. PMID: 28459336.
Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi: 10.1056/NEJMsa1410639. PMID: 25693014.
Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi: 10.1164/rccm.202311-2011ST. PMID: 38032683.