Tiếp cận khó thở ở người lớn: từ nhận diện nguy hiểm đến chẩn đoán nguyên nhân

Hình 1. Khó thở cấp: nhận diện nguy hiểm và định hướng nguyên nhân. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Đối tượng: bác sĩ đa khoa và bác sĩ cấp cứu ban đầu.
Phạm vi: người lớn; ưu tiên khó thở mới xuất hiện hoặc nặng lên.
Rà soát nguồn: 08/08/2026.

1. Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Khó thở (dyspnea) là trải nghiệm chủ quan về cảm giác khó chịu khi thở, gồm nhiều cảm giác khác nhau như thiếu không khí, thở gắng sức hoặc tức ngực. Mức độ khó thở do người bệnh báo cáo có thể không song hành với SpO₂, khí máu hoặc mức độ tổn thương trên hình ảnh; vì vậy không được dùng một chỉ số đơn độc để phủ nhận triệu chứng [1].

Khó thở là một triệu chứng, không phải chẩn đoán. Mục tiêu ban đầu không phải lập tức tìm một tên bệnh duy nhất mà là:

1. nhận diện suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn đe dọa tính mạng;
2. điều trị song song các nguyên nhân có thể đảo ngược;
3. xác định cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

2. Nguyên nhân và yếu tố gợi ý quan trọng

Yếu tố nguy cơ có giá trị định hướng gồm hút thuốc/phơi nhiễm sinh khối, hen/COPD, bệnh tim, ung thư, bất động hoặc phẫu thuật gần đây, thai kỳ–hậu sản, thuốc an thần/opioid, suy giảm miễn dịch và tiếp xúc nghề nghiệp. Với PE, nên ước tính xác suất lâm sàng trước xét nghiệm bằng thang điểm đã được thẩm định thay vì chỉ dựa vào một triệu chứng; D-dimer phù hợp để loại trừ ở người có xác suất thấp hoặc trung bình, còn người xác suất cao thường cần chẩn đoán hình ảnh trực tiếp [5].

3. Sinh lý bệnh thực hành

Cảm giác khó thở hình thành khi yêu cầu thông khí của cơ thể và khả năng đáp ứng của hệ hô hấp không tương xứng. Các cơ chế chính là:

• Tăng công thở: co thắt phế quản, giảm độ giãn nở phổi, béo phì hoặc yếu cơ hô hấp.
• Rối loạn trao đổi khí: bất tương xứng thông khí/tưới máu (V/Q), shunt, hạn chế khuếch tán hoặc giảm áp lực oxy hít vào.
• Tăng kích thích hô hấp: toan máu, sốt, đau, thiếu máu, tăng CO₂.
• Ứ huyết phổi hoặc thiếu máu cơ tim: kích hoạt thụ thể phổi và đáp ứng thần kinh–thể dịch.

Hiểu cơ chế giúp tránh hai sai lầm: SpO₂ bình thường không loại trừ hen nặng sớm, PE, thiếu máu, toan chuyển hóa hoặc yếu cơ; ngược lại giảm SpO₂ không tự động đồng nghĩa với viêm phổi.

4. Đánh giá ban đầu và red flags

4.1. ABCDE trong vài phút đầu

• A – Airway: người bệnh có nói được trọn câu không? Tìm thở rít, khàn tiếng, tiết đàm nhiều, sặc, phù lưỡi–hầu.
• B – Breathing: nhịp thở, SpO₂, kiểu thở, co kéo cơ hô hấp, di động hai bên lồng ngực, gõ và nghe phổi. Gắn oxy theo mục tiêu, nhưng không trì hoãn xử trí đường thở.
• C – Circulation: mạch, huyết áp, tưới máu ngoại vi, ECG; tìm sốc, loạn nhịp, suy tim hoặc PE nguy cơ cao.
• D – Disability: tri giác, kích động, ngủ gà, dấu tăng CO₂; kiểm tra đường huyết.
• E – Exposure: nhiệt độ, tím tái, phù, ban/mày đay, dấu DVT, chấn thương, thuốc và phơi nhiễm.

4.2. Red flags không được bỏ sót

• không nói được câu, kiệt sức, thở nghịch thường hoặc “lồng ngực im lặng”;
• SpO₂ thấp dai dẳng hoặc giảm nhanh dù đã tăng hỗ trợ oxy;
• thở rít, phù mặt/lưỡi, nghi phản vệ hoặc dị vật;
• đau ngực, vã mồ hôi, ngất, loạn nhịp, tụt huyết áp hoặc dấu giảm tưới máu;
• lệch khí quản, mất rì rào phế nang một bên kèm suy sụp huyết động;
• lú lẫn, ngủ gà, co giật; PaCO₂ tăng kèm toan;
• ho ra máu lượng đáng kể, xuất huyết phế nang hoặc giảm hemoglobin nhanh;
• khó thở đột ngột ở người có nguy cơ PE;
• ho yếu, giảm dung tích sống hoặc yếu cơ tiến triển.

Khi có các dấu hiệu này, gọi hỗ trợ hồi sức/chuyển khu vực theo dõi cao ngay; điều trị cấp cứu không chờ đủ xét nghiệm.

5. Chẩn đoán: tiếp cận có thứ tự

5.1. Bệnh sử tập trung

Hỏi thời điểm khởi phát (giây–phút, giờ–ngày hay mạn tính), hoàn cảnh xuất hiện, tiến triển, đau ngực, sốt, ho/đàm/ho ra máu, khó thở khi nằm, tiếng khò khè, dị nguyên, sặc, chấn thương, thuốc và chất độc. Xác định mức hoạt động trước đây và mức suy giảm hiện tại. Với khó thở mạn, có thể lượng hóa bằng mMRC; trong cấp cứu nên ghi mức độ người bệnh tự đánh giá và khả năng nói/vận động [1].

5.2. Cận lâm sàng ban đầu theo xác suất

Không có “gói xét nghiệm khó thở” áp dụng cho mọi người. Thường cân nhắc:

• ECG 12 chuyển đạo sớm khi khó thở cấp; troponin khi nghi thiếu máu cơ tim hoặc tổn thương tim.
• X-quang ngực khi nghi bệnh tim–phổi; hình ảnh bình thường không loại trừ PE, hen hoặc suy tim rất sớm.
• Công thức máu, điện giải, creatinine, glucose; CRP/cấy bệnh phẩm khi nghi nhiễm trùng nặng.
• Khí máu động mạch khi giảm oxy nặng, nghi tăng CO₂/toan, suy hô hấp tiến triển hoặc SpO₂ không đáng tin. Khí máu tĩnh mạch có thể giúp sàng lọc pH/CO₂ nhưng không thay PaO₂ động mạch.
• Siêu âm tại giường tim–phổi–tĩnh mạch giúp nhận diện phù phổi, tràn khí/tràn dịch, rối loạn chức năng thất và DVT; kết quả phụ thuộc kỹ năng và phải ghép với lâm sàng.
• BNP/NT-proBNP hữu ích khi chẩn đoán suy tim chưa rõ; giá trị tăng không đặc hiệu và chịu ảnh hưởng của tuổi, rung nhĩ, suy thận, béo phì [4].
• D-dimer/CTPA theo xác suất PE và thuật toán đã thẩm định; không dùng D-dimer để “tầm soát” người có xác suất cao [5].

5.3. Kiểm tra lại sau can thiệp

Chẩn đoán là quá trình động. Đánh giá lại sau mỗi bước: nhịp thở, công thở, khả năng nói, tri giác, SpO₂/nhu cầu FiO₂, huyết áp và khí máu khi cần. Đáp ứng với giãn phế quản hoặc lợi tiểu có thể hỗ trợ nhưng không đủ để xác nhận nguyên nhân.

6. Điều trị ban đầu

6.1. Hỗ trợ chung

• Đặt người bệnh tư thế dễ thở, theo dõi liên tục nếu không ổn định, thiết lập đường truyền và chuẩn bị phương án đường thở.
• Kê oxy theo mục tiêu: thường SpO₂ 94–98%; nếu có nguy cơ suy hô hấp tăng CO₂, mục tiêu ban đầu 88–92% trong khi chờ khí máu [6]. Oxy là thuốc điều trị giảm oxy máu, không phải điều trị riêng cảm giác khó thở.
• Nếu suy hô hấp tiến triển, cân nhắc HFNC, NIV hoặc đặt nội khí quản tùy cơ chế, khả năng bảo vệ đường thở và đáp ứng; không để thử hỗ trợ không xâm lấn kéo dài làm chậm đặt nội khí quản cần thiết.

6.2. Điều trị theo nguyên nhân có khả năng nhất

• Hen/đợt cấp COPD: thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng hít, corticosteroid toàn thân và điều trị yếu tố khởi phát; ở hen người lớn, chiến lược dài hạn phải có corticosteroid dạng hít, không điều trị chỉ bằng SABA [2]. GOLD 2026 khuyến cáo NIV là hỗ trợ thông khí đầu tay ở đợt cấp COPD có suy hô hấp cấp phù hợp, nếu không có chống chỉ định và có khả năng theo dõi/escalation [3].
• Phù phổi cấp do tim: oxy khi giảm oxy máu, NIV/CPAP khi phù hợp, lợi tiểu quai khi quá tải dịch; điều chỉnh huyết áp và xử trí hội chứng vành/loạn nhịp theo bối cảnh [4].
• Viêm phổi/sepsis: kháng sinh kinh nghiệm đúng thời điểm sau lấy bệnh phẩm nếu không gây trì hoãn nguy hiểm; lựa chọn theo mức độ nặng, dịch tễ địa phương và nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc.
• PE: ổn định huyết động thì xác nhận chẩn đoán và chống đông khi chỉ định; sốc/tụt huyết áp làm PE nguy cơ cao, cần hội chẩn khẩn chiến lược tái tưới máu [5].
• Tràn khí áp lực, phản vệ, tắc đường thở: xử trí cấp cứu đặc hiệu ngay theo chẩn đoán lâm sàng, không chờ hình ảnh nếu người bệnh đang suy sụp.

Không dùng opioid hoặc benzodiazepine thường quy cho khó thở cấp chưa rõ nguyên nhân vì có thể làm giảm thông khí và che lấp diễn tiến. Trong khó thở dai dẳng cuối đời, điều trị giảm nhẹ phải dựa trên mục tiêu chăm sóc và giám sát thích hợp [1].

7. Theo dõi, tiên lượng và quyết định nơi điều trị

Theo dõi xu hướng quan trọng hơn một giá trị đơn lẻ: nhịp thở, SpO₂ và lượng oxy cần, công thở, tri giác, huyết động, nước tiểu, lactate/khí máu khi có chỉ định. Dấu xấu gồm nhu cầu FiO₂ tăng, toan hô hấp tiến triển, kiệt sức, tụt huyết áp, rối loạn tri giác hoặc tổn thương cơ quan.

Cần nhập viện/chuyển cấp cứu

• bất kỳ red flag nào ở trên;
• cần oxy hoặc hỗ trợ hô hấp mới, SpO₂ không đạt mục tiêu;
• nghi PE, hội chứng vành cấp, suy tim cấp, viêm phổi nặng, tràn khí hoặc bệnh thần kinh–cơ;
• chẩn đoán chưa rõ nhưng triệu chứng vừa–nặng, tiến triển hoặc không bảo đảm theo dõi tại nhà;
• bệnh nền nặng, thai kỳ, suy giảm miễn dịch hoặc hỗ trợ xã hội kém.

Có thể theo dõi ngoại trú

Chỉ khi dấu hiệu sinh tồn ổn định, không giảm oxy/không tăng công thở, nguyên nhân lành tính hoặc đã rõ và đáp ứng điều trị, không có nguy cơ cao, người bệnh hiểu dấu quay lại và có lịch theo dõi sớm.

8. Các điểm thực hành quan trọng

1. Khó thở là triệu chứng chủ quan; SpO₂ bình thường không loại trừ bệnh nặng.
2. Luôn ABCDE trước, tìm tắc đường thở, suy hô hấp, sốc, PE, hội chứng vành cấp và tràn khí áp lực.
3. Ghi cả nhịp thở, công thở, khả năng nói, tri giác và nhu cầu oxy—không chỉ SpO₂.
4. Kê oxy theo mục tiêu; 88–92% nếu có nguy cơ tăng CO₂ cho đến khi có khí máu.
5. Xét nghiệm và hình ảnh phải dựa trên xác suất lâm sàng; D-dimer không phù hợp để loại PE ở người xác suất cao.
6. Siêu âm tại giường hữu ích nhưng không thay thế tư duy lâm sàng hoặc xét nghiệm xác nhận khi cần.
7. Điều trị và chẩn đoán diễn ra song song; đánh giá lại sau mỗi can thiệp.
8. Bất kỳ dấu kiệt sức, giảm tri giác, toan tiến triển hoặc tăng nhu cầu oxy đều là chỉ định gọi hỗ trợ và chuyển mức chăm sóc.

Tài liệu tham khảo

1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435-452. doi: 10.1164/rccm.201111-2042ST. PMID: 22336677.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: 2026 Update. Updated May 2026. Available from: GINA official report. Accessed 2026 Aug 8.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2026 Report. 2026. Available from: GOLD official report. Accessed 2026 Aug 8.
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992.
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.
6. O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209729. PMID: 28507176.