NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Dinh dưỡng

Biến chứng của liệu pháp dinh dưỡng ở ICU: Nhận diện sớm và xử trí có hệ thống

Sau đói kéo dài, tái cung cấp carbohydrate làm insulin tăng, kéo phosphate, kali và magnesi vào tế bào; nhu cầu thiamine tăng, natri–nước được giữ. Hậu quả có thể là suy tim, rối loạn nhịp, suy hô hấp, yếu cơ, co giật và mê sảng.

THỜI GIAN ĐỌC
9phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Biến chứng của liệu pháp dinh dưỡng ở ICU: Nhận diện sớm và xử trí có hệ thống

Sơ đồ Biến chứng liệu pháp dinh dưỡng: Ống–đường truyền — cơ học; Nôn–tiêu chảy — hít sặc; Glucose–TG — gan–điện giải; Nhiễm trùng — catheter; Refeeding — và quá nuôi.
Sơ đồ Biến chứng liệu pháp dinh dưỡng: Ống–đường truyền — cơ học; Nôn–tiêu chảy — hít sặc; Glucose–TG — gan–điện giải; Nhiễm trùng — catheter; Refeeding — và quá nuôi.

Hình 1. Khung phân loại biến chứng của dinh dưỡng EN và PN. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

  1. Phân loại biến chứng liên quan EN và PN theo cơ học, tiêu hóa, chuyển hóa và nhiễm trùng.
  2. Nhận diện hội chứng nuôi ăn lại, hít sặc, thiếu máu ruột và nuôi quá mức.
  3. Thực hiện xử trí ban đầu có hệ thống và biết khi nào cần dừng dinh dưỡng.
  4. Phòng biến chứng bằng kê đơn, theo dõi và thiết kế hệ thống an toàn.

Nguyên tắc: Một biến cố xảy ra trong khi nuôi không nhất thiết do dinh dưỡng; ngược lại, một biến chứng dinh dưỡng có thể bị che bởi bệnh nặng. Cần đánh giá quan hệ thời gian, liều, đường truyền, nguyên nhân khác và đáp ứng khi can thiệp.

1. Khung phân loại

EN

  • cơ học: sai vị trí, di lệch, tắc hoặc tuột ống, tổn thương mũi–họng;
  • phổi: trào ngược, hít sặc, viêm phổi;
  • tiêu hóa: nôn, chướng, tồn lưu cao, tiêu chảy, táo bón;
  • nặng hiếm gặp: thiếu máu/hoại tử ruột;
  • hệ thống: nối nhầm đường, sai công thức/tốc độ, nhiễm bẩn.

PN

  • catheter: nhiễm khuẩn huyết, huyết khối, tắc, thoát mạch, biến chứng cơ học;
  • chuyển hóa: glucose, triglycerid, điện giải, toan–kiềm, dịch;
  • gan–mật: gan nhiễm mỡ, ứ mật, bùn/sỏi;
  • pha chế/truyền: kết tủa, nhũ tương mất ổn định, sai thành phần/tốc độ.

Cả hai đường

  • hội chứng nuôi ăn lại;
  • nuôi quá mức hoặc thiếu dinh dưỡng kéo dài;
  • thiếu/thừa vi chất;
  • tương tác thuốc–dinh dưỡng;
  • sai mục tiêu so với pha bệnh.

2. Hội chứng nuôi ăn lại

2.1. Cơ chế

Sau đói kéo dài, tái cung cấp carbohydrate làm insulin tăng, kéo phosphate, kali và magnesi vào tế bào; nhu cầu thiamine tăng, natri–nước được giữ. Hậu quả có thể là suy tim, rối loạn nhịp, suy hô hấp, yếu cơ, co giật và mê sảng.

ASPEN phân loại mức độ theo tỷ lệ giảm P/K/Mg trong vòng 5 ngày sau tái cung cấp năng lượng và xem rối loạn chức năng cơ quan hoặc thiếu thiamine là dấu nặng.1

2.2. Nhận diện nguy cơ

  • gần như không ăn nhiều ngày;
  • sụt cân, BMI thấp, mất cơ;
  • nghiện rượu, ung thư, kém hấp thu;
  • nôn/tiêu chảy kéo dài hoặc sau phẫu thuật giảm béo;
  • điện giải thấp hoặc cần bổ sung nhiều.

Điện giải máu bình thường không loại thiếu hụt toàn cơ thể.

2.3. Phòng và xử trí

  1. đo P/K/Mg và glucose trước nuôi;
  2. thiamine trước/cùng bắt đầu theo phác đồ;
  3. bắt đầu năng lượng thấp và tăng dần;
  4. theo dõi điện giải sát, dịch, tim và hô hấp;
  5. nếu điện giải giảm nhanh hoặc có triệu chứng: giảm/tạm giữ bước tăng, bổ sung tích cực và xử trí suy cơ quan;
  6. không quên calo từ dextrose truyền.

ESPEN khuyến nghị theo dõi điện giải hằng ngày trong tuần đầu. Khi phosphate dưới 0,65 mmol/L hoặc giảm trên 0,16 mmol/L gợi ý hạ phosphate do nuôi ăn lại, nên đo điện giải 2–3 lần/ngày, bổ sung khi cần và hạn chế năng lượng 48 giờ trước khi tăng lại.2

3. Nuôi quá mức

3.1. Biểu hiện

  • tăng đường huyết, tăng nhu cầu insulin;
  • tăng triglycerid, gan nhiễm mỡ;
  • tăng VCO2 và khó cai máy;
  • tăng ure, tải dịch/điện giải;
  • tổng calo vượt mục tiêu do không tính propofol, dextrose hoặc citrate.

3.2. Xử trí

Tính lại toàn bộ nguồn calo, xác minh cân nặng và pha bệnh, giảm năng lượng ngoại sinh, điều chỉnh tỷ lệ cơ chất và kiểm soát bệnh gây stress. Không giảm protein một cách tự động nếu vấn đề là dư lipid/carbohydrate; cần xem từng thành phần.

4. Rối loạn glucose

Tăng đường huyết do stress, steroid, nhiễm trùng, dextrose và nuôi quá mức. Hạ đường huyết thường do gián đoạn EN/PN khi insulin vẫn tiếp tục, giảm thanh thải insulin hoặc hồi phục stress.

Phòng ngừa:

  • phối hợp y lệnh insulin với lịch dinh dưỡng;
  • báo ngay khi dừng EN/PN;
  • có phương án dextrose thay thế theo quy trình;
  • đo glucose thường xuyên lúc khởi đầu, thay đổi tốc độ hoặc bất ổn.

Không để nỗi sợ tăng đường huyết dẫn đến thiếu dinh dưỡng kéo dài; điều chỉnh đồng thời dinh dưỡng và insulin.

5. Rối loạn điện giải, dịch và acid–base

  • Hạ P/K/Mg: nuôi ăn lại, insulin, lợi tiểu, mất tiêu hóa, CRRT.
  • Tăng kali/phosphate/magnesium: suy thận, bổ sung quá mức, tiêu tế bào.
  • Tăng/giảm natri: lượng nước tự do, dịch thuốc, mất tiêu hóa, lợi tiểu.
  • Toan chuyển hóa tăng chloride hoặc kiềm chuyển hóa do acetate/citrate và mất dịch.
  • Quá tải dịch: thể tích EN/PN, nước súc, dịch pha thuốc và giữ muối nước.

Xử trí dựa trên tổng nhập–xuất và nguồn ion trong mọi dịch, không chỉ túi dinh dưỡng.

6. Biến chứng tiêu hóa của EN

6.1. Nôn, trào ngược và hít sặc

Nguy cơ tăng khi giảm ý thức, nằm ngửa, rối loạn nuốt, EN bolus, vận chuyển, trào ngược và giảm nhu động. Dấu hít sặc có thể kín đáo: ho, desaturation, dịch nuôi trong miệng, thâm nhiễm phổi mới.

Xử trí:

  • dừng tạm khi đang nôn/hít;
  • bảo vệ đường thở, hút và hỗ trợ oxy;
  • kiểm tra vị trí ống, đầu giường và bụng;
  • đánh giá viêm phổi nhưng không mặc định mọi thâm nhiễm do thức ăn;
  • điều chỉnh tốc độ, prokinetic hoặc sau môn vị khi phù hợp.

6.2. Tiêu chảy

Tìm thuốc, C. difficile, phân tràn, kém hấp thu, công thức và nhiễm bẩn. Bù dịch–điện giải, bảo vệ da, điều trị nguyên nhân; tiếp tục EN nếu an toàn. ASPEN Safe Practices khuyến nghị quy trình chuẩn từ chuẩn bị, truyền đến theo dõi để giảm biến chứng và sai sót.3

6.3. Táo bón và liệt ruột

Giảm opioid khi có thể, sửa điện giải, vận động và dùng bowel regimen. Phân biệt táo bón với tắc cơ học, giả tắc đại tràng và liệt ruột do bệnh nặng.

6.4. Thiếu máu ruột

Hiếm nhưng tử vong cao. Nghi ngờ khi bụng xấu, lactate/toan tăng, xuất huyết tiêu hóa hoặc huyết động xấu trong lúc nuôi. Dừng EN, hồi sức và hội chẩn ngoại khoa/chẩn đoán hình ảnh khẩn; không thử lại cho đến khi nguyên nhân được đánh giá.

7. Biến chứng cơ học của ống nuôi

7.1. Sai vị trí/di lệch

Có thể gây truyền vào phổi. Xác nhận theo quy trình trước sử dụng đầu tiên và khi nghi di lệch; không dựa vào bơm khí nghe bụng. Đánh dấu chiều dài ngoài và kiểm tra cố định.

7.2. Tắc ống

Phòng bằng súc nước định kỳ, dùng thuốc đúng dạng và không trộn thuốc vào công thức. Khi tắc, dùng quy trình nước ấm/enzyme của cơ sở; không dùng vật sắc hoặc đồ uống có tính acid theo thói quen vì có thể làm kết tủa protein và hỏng ống.

7.3. Tổn thương da–niêm mạc

Đánh giá mũi, miệng, vị trí gastrostomy/jejunostomy, rò dịch và nhiễm trùng. Giảm áp lực, cố định đúng và chăm sóc da.

7.4. Nối nhầm

Dùng hệ thống đầu nối enteral chuyên biệt, truy vết đường từ túi đến người bệnh và không dùng bơm tiêm đầu Luer cho EN nếu hệ thống cấm. Nối nhầm EN vào tĩnh mạch có thể tử vong.

8. Biến chứng catheter của PN

8.1. Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter

Biểu hiện sốt, rét run hoặc sốc không đặc hiệu. Lấy cấy máu theo quy trình, đánh giá nguồn khác và xử trí kháng sinh/rút catheter theo mức độ, loại vi sinh và tình trạng người bệnh. Không “đổi dây” đơn thuần để điều trị nhiễm catheter.

Phòng bằng vô khuẩn khi đặt và thao tác, sát khuẩn đầu nối, lòng riêng PN, băng đúng và rút sớm khi hết chỉ định.

8.2. Huyết khối và tắc

Nghi khi sưng chi/cổ, đau, tuần hoàn bàng hệ, catheter không hút/truyền. Không cố bơm mạnh. Xác định cơ học, kết tủa, lipid hay huyết khối; điều trị theo loại tắc và siêu âm khi nghi huyết khối.

8.3. Thoát mạch PN

Dung dịch ưu trương có thể gây tổn thương mô. Dừng truyền, không súc, giữ catheter ban đầu để hút nếu phác đồ yêu cầu, báo đội đường truyền và xử trí thoát mạch theo cơ sở.

9. Biến chứng gan–mật của PN

  • gan nhiễm mỡ: thường liên quan dư năng lượng/glucose;
  • ứ mật: đa yếu tố, gồm nhiễm trùng, thiếu EN, thời gian PN và bệnh gan;
  • bùn/sỏi túi mật do giảm kích thích đường ruột;
  • thiếu/thừa vi lượng trong PN kéo dài.

Đánh giá thuốc, nhiễm trùng, thiếu máu gan và tắc mật trước khi quy kết PN. Giảm overfeeding, tối ưu lipid, tăng EN và cân nhắc PN chu kỳ khi ổn định.

10. Sai sót liên quan chế phẩm và truyền

  • sai người bệnh, công thức, nồng độ hoặc tốc độ;
  • nhầm đường enteral–tĩnh mạch;
  • kết tủa calci–phosphate;
  • nhũ tương lipid “nứt” hoặc tách lớp;
  • thiếu vitamin/vi lượng;
  • treo quá thời hạn, bảo quản sai;
  • truyền thuốc cùng PN không tương hợp;
  • dừng dinh dưỡng nhưng không điều chỉnh insulin.

Ngăn ngừa bằng công thức chuẩn, khoa Dược pha chế, mã vạch, kiểm tra độc lập, lọc đúng loại, thư viện bơm và bàn giao có cấu trúc.

11. Thuật toán khi xảy ra biến cố

  1. Ổn định người bệnh: ABC, dừng nguồn nghi gây hại nếu cần.
  2. Xác định biến cố: thời điểm, đường, công thức, tốc độ, thay đổi gần nhất.
  3. Tìm nguyên nhân đe dọa tính mạng: hít sặc, thiếu máu ruột, sốc, rối loạn điện giải, nhiễm catheter.
  4. Lấy xét nghiệm/chẩn đoán phù hợp.
  5. Sửa liều và hệ thống: không chỉ điều trị con số.
  6. Lập kế hoạch bắt đầu lại: đường nào, mức nào, điều kiện nào.
  7. Ghi nhận và báo cáo sự cố/suýt sự cố.

12. Checklist phòng biến chứng

  • Chỉ định và đường nuôi còn phù hợp.
  • Nguy cơ nuôi ăn lại, thiamine, P/K/Mg.
  • Năng lượng/protein tăng theo pha; đã tính propofol/dextrose.
  • Đúng người bệnh, chế phẩm, tốc độ, đường và bơm.
  • Vị trí ống/catheter xác nhận và chăm sóc đúng.
  • Huyết động, bụng, nôn, phân và glucose được theo dõi.
  • Triglycerid, gan, thận, dịch theo chỉ định.
  • Insulin được điều chỉnh khi dinh dưỡng gián đoạn.
  • Mọi lần tạm dừng có mốc đánh giá và bắt đầu lại.

13. Điểm cần nhớ

  1. Hội chứng nuôi ăn lại có thể xảy ra qua đường miệng, EN hoặc PN.
  2. Nuôi quá mức thường do cộng thiếu các nguồn calo ngoài công thức.
  3. Sốc xấu và bụng xấu trong lúc EN đòi hỏi đánh giá thiếu máu ruột khẩn.
  4. Nhiễm trùng, huyết khối và sai đường là biến chứng hệ thống có thể phòng ngừa.
  5. Điều trị biến chứng phải kèm kế hoạch dinh dưỡng tiếp theo để tránh thiếu kéo dài.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; biến chứng nghiêm trọng cần xử trí theo phác đồ cấp cứu, dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ sở.

Footnotes

  1. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice. 2020;35(2):178–195. doi:10.1002/ncp.10474. ↩

  2. Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩

  3. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;41(1):15–103. doi:10.1177/0148607116673053. ↩