NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Dinh dưỡng

Theo dõi dung nạp dinh dưỡng ở ICU: Từ lượng thực nhận đến chức năng tiêu hóa

Người bệnh có thể không nôn nhưng chỉ nhận 35% lượng kê; có thể tồn lưu thấp nhưng đang thiếu máu ruột; hoặc dung nạp EN về tiêu hóa nhưng tăng đường huyết và hạ phosphate. Vì vậy phải đánh giá ba miền:

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Theo dõi dung nạp dinh dưỡng ở ICU: Từ lượng thực nhận đến chức năng tiêu hóa

Sơ đồ Theo dõi dung nạp dinh dưỡng: Lượng kê — so với thực nhận; Bụng–nôn — đại tiện; Nguy cơ — hít sặc; Glucose — điện giải–dịch; Điều chỉnh — và đánh giá lại.
Sơ đồ Theo dõi dung nạp dinh dưỡng: Lượng kê — so với thực nhận; Bụng–nôn — đại tiện; Nguy cơ — hít sặc; Glucose — điện giải–dịch; Điều chỉnh — và đánh giá lại.

Hình 1. Bốn miền theo dõi dung nạp và vòng điều chỉnh dinh dưỡng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

  1. Phân biệt dung nạp tiêu hóa, dung nạp chuyển hóa và mức đạt mục tiêu.
  2. Theo dõi EN/PN bằng bộ dữ liệu tối thiểu có thể hành động.
  3. Xử trí có hệ thống tồn lưu cao, nôn, chướng, tiêu chảy và táo bón.
  4. Nhận diện dấu báo động cần dừng nuôi và đánh giá khẩn.
  5. Giảm thiếu hụt do gián đoạn không cần thiết.

1. “Dung nạp” không phải một con số

Người bệnh có thể không nôn nhưng chỉ nhận 35% lượng kê; có thể tồn lưu thấp nhưng đang thiếu máu ruột; hoặc dung nạp EN về tiêu hóa nhưng tăng đường huyết và hạ phosphate. Vì vậy phải đánh giá ba miền:

  1. Thực nhận: bao nhiêu năng lượng, protein, nước đã vào người bệnh?
  2. Tiêu hóa/cơ học: nôn, trào ngược, bụng, phân, vị trí ống, áp lực ổ bụng.
  3. Chuyển hóa: glucose, P/K/Mg, triglycerid, ure, gan, dịch và CO2.

Không đạt mục tiêu vì thủ thuật không giống không dung nạp sinh học; xử trí phải khác nhau.

2. Mốc ban đầu trước nuôi

Ghi:

  • khám bụng, chướng, đau, phân và nhu động;
  • huyết động, lactate, thuốc vận mạch và tưới máu;
  • đường vào, vị trí đầu ống/catheter;
  • glucose, phosphate, kali, magnesi;
  • cân bằng dịch, chức năng thận–gan, triglycerid khi dùng lipid;
  • thuốc ảnh hưởng nhu động: opioid, catecholamine, kháng cholinergic, prokinetic, nhuận tràng;
  • lượng ăn và nguy cơ nuôi ăn lại;
  • mục tiêu năng lượng–protein cùng lịch tăng.

3. Theo dõi lượng thực nhận

Mỗi 24 giờ, tính:

[ %\ đạt = \frac{\text{lượng thực nhận}}{\text{lượng kê}} \times 100 ]

Tính riêng kcal, protein và thể tích; cộng ăn miệng, EN, PN, propofol, dextrose và citrate. Ghi số giờ ngừng cùng lý do:

  • thủ thuật/phẫu thuật;
  • tư thế nằm sấp;
  • nôn/tồn lưu;
  • mất đường vào hoặc tắc ống;
  • hết công thức, lỗi bơm;
  • huyết động xấu;
  • thiếu y lệnh bắt đầu lại.

Một hệ thống tốt tập trung sửa các nguyên nhân có thể phòng ngừa thay vì tăng tốc độ bù tùy tiện.

4. Dung nạp đường tiêu hóa

4.1. Khám và triệu chứng

Theo dõi ít nhất mỗi ca hoặc thường xuyên hơn:

  • nôn, trào ngược, ho/hạ oxy nghi hít sặc;
  • đau, chướng, đề kháng thành bụng;
  • số lần, lượng và tính chất phân;
  • vị trí/chiều dài ngoài của ống;
  • dịch dẫn lưu tiêu hóa;
  • huyết động, lactate và toan;
  • áp lực ổ bụng nếu có chỉ định.

Khái niệm feeding intolerance mô tả việc không thể tiếp tục EN vì các nguyên nhân lâm sàng và biểu hiện như nôn, tồn lưu cao, tiêu chảy, chảy máu hoặc rò; định nghĩa giữa nghiên cứu không hoàn toàn thống nhất.1

4.2. Tồn lưu dạ dày

Chỉ đo khi quy trình đơn vị yêu cầu hoặc người bệnh nguy cơ/biểu hiện không dung nạp. Phương pháp đo, cỡ ống và cách trả lại dịch ảnh hưởng kết quả. Không ngừng EN chỉ vì một giá trị nhỏ–trung bình không kèm triệu chứng.

ESPEN đề xuất trì hoãn EN khi tồn lưu trên 500 mL/6 giờ; nếu không nghi biến chứng bụng cấp, cân nhắc prokinetic và nuôi sau môn vị thay vì ngừng kéo dài.2

4.3. Nôn và trào ngược

Hành động:

  1. dừng tạm và bảo vệ đường thở nếu đang nôn;
  2. kiểm tra vị trí ống, đầu giường và chướng bụng;
  3. hút sạch miệng–hầu, đánh giá hít sặc;
  4. xem thuốc, glucose và điện giải;
  5. loại trừ tắc, liệt ruột hoặc bệnh bụng cấp;
  6. giảm tốc độ, dùng prokinetic ngắn hạn hoặc chuyển sau môn vị khi phù hợp;
  7. bắt đầu lại có kế hoạch khi nguyên nhân được kiểm soát.

4.4. Tiêu chảy

Định lượng bằng số lần và dạng phân; “phân lỏng” không đủ. Xem:

  • kháng sinh và C. difficile;
  • thuốc nhuận tràng, magnesium, sorbitol;
  • phân tràn quanh khối phân;
  • tốc độ và độ đậm đặc công thức;
  • kém hấp thu, thiếu tụy, ruột ngắn;
  • nhiễm bẩn hệ thống;
  • bệnh lý viêm/thiếu máu ruột.

Không pha loãng công thức tùy tiện vì làm sai nồng độ và tăng nguy cơ nhiễm bẩn. Không dừng EN chỉ vì tiêu chảy nếu người bệnh ổn; điều trị nguyên nhân, cân nhắc chất xơ hòa tan hoặc công thức khác khi phù hợp.

4.5. Táo bón

Ghi số ngày không đi tiêu, khám trực tràng khi có chỉ định và đánh giá opioid, bất động, thiếu nước, rối loạn điện giải. Táo bón có thể gây chướng, trào ngược và tiêu chảy tràn. Dùng quy trình dự phòng/điều trị ruột, không chờ biến chứng.

5. Dấu báo động cần dừng EN và đánh giá khẩn

  • sốc xấu đi hoặc nhu cầu vận mạch tăng nhanh;
  • đau/chướng tiến triển, đề kháng hoặc dấu phúc mạc;
  • lactate/toan tăng không giải thích;
  • xuất huyết tiêu hóa đang hoạt động;
  • nghi tắc, thủng, thiếu máu ruột;
  • hội chứng chèn ép khoang bụng;
  • nôn nhiều kèm nguy cơ hít sặc;
  • ống sai vị trí.

Không dùng một lactate đơn lẻ để chẩn đoán thiếu máu ruột, nhưng xu hướng xấu cùng bụng và huyết động cần ưu tiên an toàn.

6. Dung nạp chuyển hóa

6.1. Glucose

Đo thường xuyên khi bắt đầu/tăng dinh dưỡng hoặc đổi insulin. Tăng đường huyết có thể do stress, steroid, nhiễm trùng hoặc nuôi quá mức. Hạ đường huyết có thể xuất hiện khi EN/PN bị ngừng nhưng insulin vẫn chạy.

6.2. Hội chứng nuôi ăn lại

Theo dõi P/K/Mg ít nhất hằng ngày trong tuần đầu theo ESPEN và thường xuyên hơn khi nguy cơ cao hoặc điện giải giảm.2 Dấu lâm sàng gồm phù, suy tim, rối loạn nhịp, yếu cơ, khó cai máy, mê sảng hoặc co giật. Khi xuất hiện, hạn chế năng lượng, bổ sung điện giải và thiamine theo phác đồ.

6.3. Lipid và gan

Theo dõi triglycerid khi dùng PN lipid hoặc propofol; gan–mật theo diễn biến. Tăng men gan không tự động do PN: tìm nhiễm trùng, thuốc, thiếu máu gan và tắc mật.

6.4. Thận, ure và dịch

Theo dõi ure/creatinine, nước tiểu, cân bằng dịch, natri và lọc máu. Ure tăng có thể do dị hóa, protein, xuất huyết tiêu hóa, steroid hoặc giảm thanh thải.

7. Kiểm tra hệ thống đưa dinh dưỡng

ASPEN Safe Practices xem an toàn EN là chuỗi từ đánh giá, kê đơn, duyệt, chuẩn bị, cấp phát đến truyền và theo dõi.3

Kiểm tra:

  • đúng người bệnh, công thức, tốc độ và đường enteral;
  • đầu nối enteral không thể nối với đường tĩnh mạch;
  • bơm, túi và thời gian treo theo nhà sản xuất/quy trình;
  • vệ sinh tay và hệ kín;
  • nước súc đúng loại và lượng;
  • ống không tắc, không rò và được cố định;
  • thuốc qua ống đã được dược sĩ xác minh;
  • catheter PN được chăm sóc vô khuẩn và có lòng riêng.

8. Protocol xử trí không đạt mục tiêu

  1. Xác nhận mục tiêu có phù hợp pha bệnh không.
  2. Tính thực nhận và xác định giờ mất.
  3. Phân loại: gián đoạn quy trình, không dung nạp tiêu hóa, chuyển hóa hay chống chỉ định.
  4. Sửa nguyên nhân: lịch thủ thuật, táo bón, thuốc, glucose/điện giải, vị trí ống.
  5. Cân nhắc prokinetic, sau môn vị, công thức hoặc phương thức truyền.
  6. Đánh giá PN bổ sung nếu thiếu hụt có ý nghĩa kéo dài và nguy cơ cao.
  7. Đặt mốc đánh giá lại; không để y lệnh “tạm ngừng” vô thời hạn.

9. Chuyển sang ăn miệng

Đánh giá tỉnh táo, nuốt, răng miệng, sức ho và nguy cơ hít sặc. Người có nguy cơ cần đánh giá nuốt chuyên môn trước uống/ăn. Ghi lượng ăn thực tế; “đã ăn lại” không đồng nghĩa đạt đủ. Giảm EN/PN theo mức ăn ổn định, không rút ống quá sớm nếu khả năng ăn còn dao động.

10. Checklist mỗi ngày

  • kcal, protein, nước kê và thực nhận.
  • Nguồn calo ngoài dinh dưỡng.
  • Số giờ ngừng và nguyên nhân.
  • Nôn, chướng, đau, phân, tồn lưu nếu có chỉ định.
  • Huyết động, lactate và dấu tưới máu.
  • Glucose, P/K/Mg, thận, gan, triglycerid theo chỉ định.
  • Vị trí và an toàn ống/catheter.
  • Thuốc ảnh hưởng nhu động hoặc tương tác qua ống.
  • Khả năng tăng/giảm, đổi đường và mốc đánh giá lại.

11. Sai lầm thường gặp

  • Gọi mọi tiêu chảy là không dung nạp công thức.
  • Dùng tồn lưu như tiêu chí duy nhất.
  • Không tính lượng thực nhận.
  • Tăng tốc độ bù sau gián đoạn dài.
  • Quên giảm insulin khi ngừng dinh dưỡng.
  • Không theo dõi phosphate.
  • Tiếp tục nuôi khi sốc/khám bụng đang xấu.
  • Tạm ngừng trước thủ thuật nhưng quên bắt đầu lại.

12. Điểm cần nhớ

  1. Theo dõi dung nạp gồm thực nhận, tiêu hóa và chuyển hóa.
  2. Một con số tồn lưu không thay thế khám bụng và huyết động.
  3. Tiêu chảy thường đa nguyên nhân và hiếm khi cần dừng hoàn toàn EN.
  4. Tính và sửa thời gian gián đoạn giúp cải thiện thực nhận an toàn.
  5. Dấu nghi thiếu máu ruột hoặc sốc xấu phải ưu tiên hơn mục tiêu dinh dưỡng.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; theo dõi và xử trí phải tuân thủ quy trình EN/PN của cơ sở.

Footnotes

  1. Reintam Blaser A, Deane AM, Preiser JC, Arabi YM, Jakob SM. Enteral Feeding Intolerance: Updates in Definitions and Pathophysiology. Nutrition in Clinical Practice. 2021;36(1):40–49. doi:10.1002/ncp.10599. ↩

  2. Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩ ↩2

  3. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;41(1):15–103. doi:10.1177/0148607116673053. ↩