NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Dinh dưỡng

Nhu cầu protein ở người bệnh nặng: Từ dị hóa đến phục hồi chức năng

Viêm, catecholamine, cortisol và bất động gây phân giải protein cơ để cung cấp amino acid cho tân tạo glucose, protein pha cấp, miễn dịch và lành vết thương. Kháng đồng hóa làm cơ đáp ứng kém với amino acid và insulin. Vì vậy, ngay cả khi c

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Nhu cầu protein ở người bệnh nặng: Từ dị hóa đến phục hồi chức năng

Sơ đồ Protein trong bệnh nặng: Đánh giá — dị hóa–cơ; Chọn cân nặng — tính toán; Cung cấp — theo pha; Tính thận–gan — và RRT; Ghép vận động — theo dõi chức năng.
Sơ đồ Protein trong bệnh nặng: Đánh giá — dị hóa–cơ; Chọn cân nặng — tính toán; Cung cấp — theo pha; Tính thận–gan — và RRT; Ghép vận động — theo dõi chức năng.

Hình 1. Các yếu tố định hướng cung cấp protein ở người bệnh nặng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

  1. Giải thích vì sao cung cấp protein không chặn hoàn toàn dị hóa trong pha cấp.
  2. Xác định mục tiêu protein theo pha bệnh và nhóm đặc biệt.
  3. Chọn cân nặng tính liều và theo dõi lượng protein thực nhận.
  4. Hiểu giá trị và giới hạn của cân bằng nitơ.
  5. Tránh suy luận rằng protein càng cao càng tốt.

Ý chính: Protein là một “đơn thuốc” riêng với năng lượng. Liều tối ưu phụ thuộc pha bệnh, khả năng sử dụng amino acid, chức năng thận–gan, mất protein và vận động; không thể suy ra chỉ từ albumin máu.

1. Chuyển hóa protein trong bệnh nặng

Viêm, catecholamine, cortisol và bất động gây phân giải protein cơ để cung cấp amino acid cho tân tạo glucose, protein pha cấp, miễn dịch và lành vết thương. Kháng đồng hóa làm cơ đáp ứng kém với amino acid và insulin. Vì vậy, ngay cả khi cung cấp đủ protein, người bệnh vẫn có thể cân bằng nitơ âm và mất cơ.

Mục tiêu thực tế là hạn chế mất khối nạc, hỗ trợ tổng hợp protein và phục hồi, không “xóa” dị hóa bằng liều rất cao trong những ngày đầu.

2. Mục tiêu protein: hiểu mức bằng chứng

ESPEN 2023 cho phép cung cấp tăng dần đến khoảng 1,3 g protein tương đương/kg/ngày trong bệnh nặng, nhấn mạnh tiến triển theo thời gian.1 Hướng dẫn ASPEN/SCCM 2016 từng đề xuất khoảng 1,2–2,0 g/kg/ngày cho đa số người bệnh và cao hơn ở một số nhóm, nhưng cập nhật ASPEN 2022 kết luận các thử nghiệm so sánh protein cao–thấp chưa cho thấy khác biệt kết cục rõ ràng.2

Thử nghiệm EFFORT Protein ở người bệnh nguy cơ dinh dưỡng cao so sánh chiến lược liều cao (mục tiêu ≥2,2 g/kg/ngày) với liều thông thường (≤1,2 g/kg/ngày). Liều cao không cải thiện thời gian xuất viện còn sống và có tín hiệu bất lợi ở một số phân nhóm, đặc biệt tổn thương thận/suy cơ quan cao.3 Do đó, không tăng lên trên khoảng 1,3 g/kg/ngày một cách thường quy chỉ vì người bệnh “rất nặng”.

Các con số trên là khung, không phải mệnh lệnh cứng. Liều thực nhận thường thấp hơn liều kê trong giai đoạn đầu và phải được xem cùng năng lượng, chức năng cơ quan và dung nạp.

3. Cung cấp theo pha bệnh

3.1. Pha cấp sớm

  • Bắt đầu thận trọng nếu huyết động cho phép.
  • Tăng dần thay vì đạt mục tiêu cao ngay ngày đầu.
  • Ưu tiên phòng nuôi ăn lại và kiểm soát ure/toan.
  • Không dùng bolus amino acid lớn để bù phần thiếu.

3.2. Pha ổn định

Khi sốc giảm, thận–gan ổn và dung nạp tốt, tiến dần tới mục tiêu. Theo dõi lượng thực nhận, ure, cân bằng acid–base, lọc máu và mất protein.

3.3. Pha phục hồi

Khả năng đồng hóa có thể tốt hơn. Protein cần kết hợp đủ năng lượng và vận động/kháng lực phù hợp; amino acid đơn độc không thay thế phục hồi chức năng. Nhu cầu có thể tăng ở vết thương lớn, bỏng hoặc mất protein, nhưng phải cá thể hóa.

4. Chọn cân nặng tính protein

  • Người BMI bình thường, không phù đáng kể: thường dùng cân nặng thực trước bệnh.
  • Phù/cổ trướng: cân nặng hiện tại có thể làm kê quá mức; dùng cân nặng khô ước tính.
  • Béo phì: ESPEN ưu tiên dựa vào khối nạc hoặc mất nitơ; nếu không có, dùng cân nặng điều chỉnh theo quy trình.1
  • Cắt cụt hoặc biến đổi thành phần cơ thể: cần hiệu chỉnh và ghi rõ giả định.

Không ghi “1,3 g/kg” nếu không ghi kg nào đã dùng.

5. Năng lượng và protein phải tách riêng

Một công thức có thể đạt calo nhưng thiếu protein, đặc biệt khi propofol cung cấp nhiều lipid. Ngược lại, tăng module protein mà năng lượng rất thấp kéo dài có thể làm amino acid bị oxy hóa. Cần theo dõi đồng thời:

  • g protein/ngày;
  • g/kg/ngày;
  • kcal không từ protein và tổng kcal;
  • nitrogen intake;
  • khả năng dung nạp và hỗ trợ cơ quan.

Không trừ “calo protein” rồi quên rằng mục tiêu năng lượng trong hướng dẫn thường là tổng năng lượng tùy phương pháp của đơn vị; quy ước phải nhất quán.

6. Cân bằng nitơ

Protein chứa khoảng 16% nitơ, nên:

[ \text{Nitơ đưa vào (g)} \approx \frac{\text{protein (g)}}{6,25} ]

Ước tính thường dùng:

[ \text{Cân bằng nitơ} = \text{N đưa vào} - (\text{UUN 24 giờ} + \text{mất ngoài niệu ước tính}) ]

Nhiều công thức cộng khoảng 4 g/ngày cho mất ngoài niệu, nhưng sai số lớn ở ICU. Kết quả không đáng tin khi:

  • thu nước tiểu không đủ 24 giờ;
  • chức năng thận biến đổi nhanh;
  • CRRT/IHD lấy amino acid và ure;
  • tiêu chảy, rò, dẫn lưu, bỏng hoặc vết thương mất protein;
  • dùng ure ngoại sinh hoặc thay đổi dị hóa nhanh.

Cân bằng nitơ âm không tự động là chỉ định tăng protein. Trước tiên kiểm tra thu mẫu, năng lượng, nhiễm trùng, mất protein và khả năng sử dụng.

7. Nhóm đặc biệt

7.1. AKI không lọc máu

Không hạn chế protein chỉ để trì hoãn lọc máu. Tuy nhiên, tăng rất cao có thể làm tăng ure và tải acid; liều theo pha bệnh, chỉ định lọc máu và mục tiêu chăm sóc.

7.2. CRRT

CRRT gây mất amino acid/peptide, nhưng mức mất thay đổi theo màng, effluent và thời gian hoạt động. Nhu cầu thường cao hơn AKI không lọc, song không áp liều cố định nếu lọc gián đoạn hoặc ure tăng nhanh. Tính cả protein từ dịch thay thế có amino acid nếu có.

7.3. Bệnh gan

Không hạn chế protein thường quy ở xơ gan hoặc bệnh não gan; hạn chế kéo dài làm mất cơ và có thể giảm khả năng chuyển hóa ammonia. Điều trị nguyên nhân bệnh não gan và cá thể hóa. Suy gan tối cấp hoặc rối loạn chuyển hóa hiếm cần chuyên gia.

7.4. Béo phì

Chiến lược giảm năng lượng–giàu protein đôi khi được sử dụng để bảo tồn khối nạc, nhưng chọn cân nặng và liều theo phác đồ. Tránh dùng cân nặng thực với liều g/kg cao mà không hiệu chỉnh.

7.5. Bỏng, chấn thương, vết thương hở

Mất protein và dị hóa có thể lớn. Cần định lượng diện tích bỏng, dịch dẫn lưu, phẫu thuật và nhiễm trùng; theo dõi ure và kết hợp vận động. Không dùng một liều “bỏng” cho mọi giai đoạn.

8. Theo dõi hiệu quả và an toàn

Hằng ngày hoặc theo diễn biến

  • protein kê và thực nhận;
  • loại cân nặng và g/kg/ngày;
  • năng lượng thực nhận;
  • ure, creatinine, nước tiểu, tình trạng lọc máu;
  • toan–kiềm, ammonia khi có chỉ định;
  • mất qua dẫn lưu, phân, vết thương;
  • sức cơ, vận động và tiến triển phục hồi;
  • khả năng ăn miệng.

Không dùng đơn độc để chỉnh liều

  • albumin/prealbumin;
  • cân nặng phù;
  • một lần ure tăng;
  • một giá trị cân bằng nitơ không bảo đảm thu thập.

Khối cơ trên siêu âm/CT và đánh giá chức năng có thể giúp theo xu hướng, nhưng cần kỹ thuật chuẩn hóa.

9. Ví dụ thực hành

Người bệnh cân nặng khô 60 kg, ngày 4 sau sốc, huyết động ổn hơn, không CRRT. Mục tiêu tiến dần 1,3 g/kg/ngày tương đương 78 g/ngày. Nếu hiện nhận 45 g/ngày và phosphate ổn, có thể tăng theo bước trong 1–3 ngày, đồng thời xem năng lượng và ure. Không truyền ngay thêm 33 g như bolus và không tăng lên >2 g/kg chỉ vì cân bằng nitơ còn âm.

10. Sai lầm thường gặp

  • Xem liều kê là liều thực nhận.
  • Dùng albumin thấp để tăng protein.
  • Dùng cân nặng có phù hoặc cân nặng thực ở béo phì mà không ghi rõ.
  • Cố đạt liều rất cao trong 24 giờ đầu.
  • Hạn chế protein để “bảo vệ thận” nhưng không cân nhắc dị hóa.
  • Tăng protein khi ure cao mà chưa đánh giá lọc máu, thể tích và năng lượng.
  • Không tính mất qua CRRT, rò hoặc vết thương.
  • Bỏ qua phục hồi chức năng.

11. Điểm cần nhớ

  1. Protein không chặn hoàn toàn dị hóa cấp.
  2. Khoảng 1,3 g/kg/ngày là mục tiêu tiến dần thường dùng theo ESPEN, không phải liều cao ngay lập tức.
  3. Thử nghiệm hiện đại không ủng hộ protein ≥2,2 g/kg/ngày thường quy trong pha cấp.
  4. Ghi rõ cân nặng tính liều và theo dõi lượng thực nhận.
  5. Kết hợp protein, năng lượng, kiểm soát bệnh nền và vận động.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; liều protein phải được cá thể hóa cùng bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng và dược sĩ lâm sàng.

Footnotes

  1. Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩ ↩2

  2. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2022;46(1):12–41. doi:10.1002/jpen.2267. ↩

  3. Heyland DK, Patel J, Compher C, et al. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. The Lancet. 2023;401(10376):568–576. doi:10.1016/S0140-6736(22)02469-2. ↩