HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Nhu cầu năng lượng ở người bệnh nặng: Đo, ước tính và cung cấp theo pha bệnh

Sơ đồ Nhu cầu năng lượng theo pha bệnh: Xác định — pha bệnh; Đo calorimetry — nếu có; Ước tính — khi không đo; Tính nguồn — không dinh dưỡng; Tăng–giảm — theo đáp ứng.

Hình 1. Đánh giá và cung cấp năng lượng theo diễn tiến bệnh nặng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

Phân biệt tiêu hao năng lượng với năng lượng nên cung cấp.
Hiểu nguyên lý và giới hạn của calorimetry gián tiếp.
Ước tính nhu cầu khi không thể đo và chọn cân nặng phù hợp.
Kê năng lượng tăng dần theo pha bệnh, tránh cả thiếu và nuôi quá mức.
Tính các nguồn calo không nằm trong công thức dinh dưỡng.

Ý chính: Tiêu hao năng lượng đo được không phải lúc nào cũng là liều cần truyền ngay. Trong pha cấp sớm, sản xuất năng lượng nội sinh vẫn tiếp diễn và không được đo tách riêng; nuôi đủ 100% quá sớm có thể tạo tổng cung vượt nhu cầu.

1. Nhu cầu năng lượng không cố định

Tiêu hao năng lượng (energy expenditure, EE) thay đổi theo:

pha sốc, ổn định hay phục hồi;
sốt, nhiễm trùng, bỏng, chấn thương;
an thần, chẹn thần kinh–cơ và thông khí;
vận động, kích động, co giật, run;
nhiệt độ môi trường và liệu pháp kiểm soát nhiệt;
phẫu thuật, thay băng, cai máy và phục hồi chức năng;
khối nạc, béo phì, tuổi và bệnh nền.

Do đó, một phép tính ngày nhập viện không nên được sao chép cho cả đợt ICU.

2. Bốn đại lượng dễ nhầm

BMR: chuyển hóa cơ bản trong điều kiện chuẩn nghiêm ngặt, hiếm khi đo ở ICU.
REE: tiêu hao năng lượng lúc nghỉ, là đại lượng thường được calorimetry gián tiếp đo.
TEE: tổng tiêu hao, gồm REE, vận động và hiệu ứng nhiệt của thức ăn.
Năng lượng cung cấp: calo thực nhận từ EN, PN, ăn miệng và nguồn không dinh dưỡng.

Ở người bệnh thở máy bất động, REE thường gần thành phần lớn của TEE nhưng không đồng nhất. Mục tiêu lâm sàng là tránh khoảng cách có hại giữa tổng cung và nhu cầu qua thời gian, không theo đuổi một con số tuyệt đối mỗi giờ.

3. Calorimetry gián tiếp

3.1. Nguyên lý

Thiết bị đo tiêu thụ oxy (VO2) và sản xuất CO2 (VCO2), sau đó dùng phương trình Weir để ước tính EE. Đây là phương pháp tham chiếu được ưu tiên cho người bệnh ICU khi thiết bị, nhân sự và điều kiện đo đáng tin cậy.¹²

Tỷ số hô hấp:

[ RQ = \frac{VCO_2}{VO_2} ]

RQ rất thấp hoặc rất cao có thể gợi ý phép đo không hợp lệ, rò khí hoặc thay đổi cơ chất, nhưng không được dùng đơn độc để chẩn đoán “thiếu ăn” hay “nuôi quá mức”.

3.2. Điều kiện đo tốt

trạng thái lâm sàng tương đối ổn định trong thời gian đo;
không rò khí đáng kể quanh cuff hoặc hệ thống;
không làm thủ thuật, hút đàm, vật lý trị liệu hay thay cài đặt máy ngay trước/trong đo;
FiO2 và thông khí nằm trong phạm vi thiết bị cho phép;
không có khí không đo được đi qua hệ thống, như một số fistula/ECMO tùy cấu hình;
hiệu chuẩn và kiểm tra chất lượng đúng quy trình.

Các kỹ thuật thay thế như suy EE từ VCO2 của máy thở hoặc VO2 từ catheter động mạch phổi có sai số và giả định riêng; chỉ dùng khi hiểu giới hạn. Nhóm ICALIC nhấn mạnh chuẩn hóa kỹ thuật và diễn giải trong bối cảnh để calorimetry thực sự hữu ích.²

3.3. Khi nào đo lại?

Đo lại khi thay đổi rõ pha bệnh, nhiệt độ, an thần, thông khí, vận động, cân nặng/khối dịch hoặc khi diễn biến không phù hợp mục tiêu. Một kết quả tốt hôm qua không bảo đảm đúng sau cai an thần hoặc phục hồi chức năng.

4. Khi không có calorimetry gián tiếp

ESPEN cho phép dùng công thức đơn giản khoảng 20–25 kcal/kg/ngày thay vì các phương trình phức tạp khi không có phép đo, nhưng đây là ước tính EE chứ không phải lệnh bắt đầu ngay 100%.¹

ASPEN 2022, do độ chắc chắn bằng chứng thấp và nguy cơ gây hại chưa rõ, đưa khoảng kê năng lượng rộng 12–25 kcal/kg/ngày cho người lớn ICU, nhấn mạnh phán đoán và theo dõi.³

4.1. Chọn cân nặng

Cân nặng thực trước bệnh hoặc trước hồi sức dịch thường hữu ích nhất nếu BMI không quá cao/thấp.
Phù, cổ trướng và cân bằng dịch dương làm cân nặng hiện tại phóng đại khối mô.
Ở béo phì, ưu tiên calorimetry; nếu không có, dùng cân nặng điều chỉnh hoặc quy trình dành cho béo phì của cơ sở.
Ghi rõ loại cân nặng trong phép tính, không chỉ ghi “25 kcal/kg”.

4.2. Không cộng “hệ số stress” tùy tiện

Nhiều phương trình dự đoán đã bao hàm một số biến lâm sàng; cộng thêm hệ số sốt, chấn thương và hoạt động có thể nhân sai số. Hãy dùng một phương pháp đã chọn, so với diễn biến và điều chỉnh bằng dữ liệu thực tế.

5. Cung cấp theo pha bệnh

5.1. Pha cấp sớm: tránh đầy đủ quá sớm

Trong khoảng 48–72 giờ đầu, glucose nội sinh vẫn được tạo dù đang nuôi. ESPEN khuyến nghị dinh dưỡng giảm năng lượng, không quá khoảng 70% EE trong pha cấp sớm; nếu dùng phương trình dự đoán, ưu tiên dưới 70% nhu cầu ước tính trong tuần đầu.¹

Mục tiêu thực hành:

bắt đầu sớm khi an toàn nhưng liều thấp;
tăng dần, không nhảy tốc độ;
ưu tiên kiểm soát hội chứng nuôi ăn lại;
tránh cố bù thiếu hụt bằng tốc độ cao.

5.2. Sau ngày 3 và pha ổn định

Khi hồi sức ổn, dung nạp tốt và không có nguy cơ nuôi ăn lại đang hoạt động, có thể tăng dần đến khoảng 80–100% EE đo được. Nếu chỉ có ước tính, thận trọng hơn vì sai số phương trình có thể lớn.

5.3. Pha phục hồi

Vận động và tổng hợp mô tăng, nhu cầu có thể vượt pha an thần sâu. Cần đo lại/ước tính lại, tăng ăn miệng và protein phù hợp, kết hợp phục hồi chức năng. Không giữ mãi chế độ giảm năng lượng của tuần đầu.

6. Calo không dinh dưỡng

6.1. Propofol

Propofol trong nhũ tương lipid cung cấp khoảng 1,1 kcal/mL. Ví dụ 20 mL/giờ tạo khoảng 528 kcal/ngày. Phải cộng vào tổng năng lượng và lipid; tuy nhiên giảm công thức EN để trừ propofol có thể làm thiếu protein, cần chọn công thức giàu protein hoặc bổ sung phù hợp. Propofol, dextrose và citrate trong CRRT có thể đóng góp lượng calo không dinh dưỡng đáng kể.⁴

6.2. Dextrose truyền tĩnh mạch

Dextrose cung cấp khoảng 3,4 kcal/g. Dịch duy trì, thuốc pha dextrose và điều trị hạ đường huyết có thể tạo lượng đáng kể.

6.3. Citrate trong CRRT

Citrate được chuyển hóa thành bicarbonate và cung cấp năng lượng; mức hấp thu phụ thuộc dung dịch và phương thức CRRT. Dùng dữ liệu của hệ thống và khoa lọc máu thay vì một hệ số chung.

Lipid từ thuốc khác hoặc dung dịch PN riêng cũng phải cộng. Natri lactate không nên được tính như calo dinh dưỡng thường quy nếu không có quy trình chuyên biệt.

7. Nhận diện thiếu và nuôi quá mức

7.1. Thiếu năng lượng kéo dài

giảm cân khô và khối cơ;
khó lành vết thương;
yếu, phục hồi chậm;
lượng thực nhận liên tục thấp do gián đoạn;
khó đạt mục tiêu phục hồi khi pha dị hóa đã qua.

Không dùng albumin để định lượng mức thiếu năng lượng.

7.2. Nuôi quá mức

tăng đường huyết và nhu cầu insulin;
tăng triglycerid, gan nhiễm mỡ;
tăng sản CO2, khó cai máy;
tăng ure/azotemia khi đồng thời thừa protein hoặc giảm thanh thải;
quá tải dịch, điện giải;
tăng cân không giải thích bởi hồi phục mô.

VCO2 cao có nhiều nguyên nhân: sốt, đau, nhiễm trùng, bicarbonate, tăng thông khí và overfeeding. Không chẩn đoán chỉ bằng một khí máu.

8. Ví dụ thực hành

Người bệnh 70 kg, 24 giờ đầu sốc nhiễm trùng, đang nhận propofol 15 mL/giờ. Phương trình ước tính 1.750 kcal/ngày.

Propofol: 15 × 24 × 1,1 = 396 kcal/ngày.
Nếu chọn mức cung khoảng 60% ước tính trong pha cấp: tổng calo ngoại sinh khoảng 1.050 kcal/ngày.
Phần từ công thức dinh dưỡng còn khoảng 654 kcal/ngày sau khi trừ propofol.

Đây chỉ là minh họa. Kế hoạch thật còn phụ thuộc nguy cơ nuôi ăn lại, protein, dextrose khác, huyết động, dung nạp và đo calorimetry khi có.

9. Theo dõi và đánh giá lại

Mỗi ngày:

tổng kcal kê và thực nhận từ mọi nguồn;
protein tách riêng khỏi kcal;
cân bằng dịch và cân nặng khô ước tính;
glucose, triglycerid, ure, gan và CO2 theo chỉ định;
số giờ ngừng EN/PN và nguyên nhân;
pha bệnh, vận động và hỗ trợ cơ quan;
dấu dung nạp và nuôi ăn lại.

Đánh giá xu hướng 3–7 ngày có ý nghĩa hơn “đạt 100%” trong một ca.

10. Sai lầm thường gặp

Đồng nhất EE đo được với liều phải truyền ngay.
Dùng cân nặng phù để tính.
Quên calo propofol, dextrose hoặc citrate.
Trừ propofol bằng cách giảm EN làm thiếu protein.
Cộng nhiều hệ số stress vào phương trình.
Cố bù calo thiếu bằng tốc độ cao.
Giữ giảm năng lượng quá lâu sang pha phục hồi.

11. Điểm cần nhớ

Calorimetry gián tiếp là phương pháp ưu tiên khi đo hợp lệ.
Nếu phải ước tính, ghi rõ phương trình và loại cân nặng.
Pha cấp sớm thường cần dưới mục tiêu; tăng dần sau ổn định.
Tổng calo gồm EN, PN, ăn miệng, propofol, dextrose và citrate.
Năng lượng và protein phải được kê, theo dõi riêng.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; mục tiêu năng lượng phải được cá thể hóa và đánh giá lại theo diễn biến lâm sàng.

Footnotes

Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩ ↩² ↩³
Oshima T, Berger MM, De Waele E, et al. Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group. Clinical Nutrition. 2017;36(3):651–662. doi:10.1016/j.clnu.2016.06.010. ↩ ↩²
Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2022;46(1):12–41. doi:10.1002/jpen.2267. ↩
Bousie E, van Blokland D, Lammers HJW, van Zanten ARH. Relevance of non-nutritional calories in mechanically ventilated critically ill patients. European Journal of Clinical Nutrition. 2016;70(12):1443–1450. doi:10.1038/ejcn.2016.167. ↩