HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH10 phút đọc

Dinh dưỡng tĩnh mạch ở ICU: Chỉ định, kê đơn và theo dõi an toàn

Sơ đồ Dinh dưỡng tĩnh mạch: Xác định — chỉ định–thời điểm; Chọn đường — trung tâm–ngoại biên; Kê năng lượng — protein–dịch; Điện giải — vitamin–vi lượng; Theo dõi — đường–gan–nhiễm.

Hình 1. Chuỗi quyết định và theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

Xác định khi nào dinh dưỡng tĩnh mạch (parenteral nutrition, PN) phù hợp.
Chọn thời điểm bắt đầu dựa trên nguy cơ dinh dưỡng và khả năng dùng đường tiêu hóa.
Hiểu các thành phần chính, đường truyền và nguyên tắc kê đơn PN.
Theo dõi chuyển hóa, nhiễm trùng, đường truyền và hội chứng nuôi ăn lại.
Nhận diện nuôi quá mức và chuyển từ PN sang đường tiêu hóa an toàn.

Cảnh báo: PN là chế phẩm vô khuẩn phức tạp, nguy cơ cao. Công thức, pha chế, tương hợp calci–phosphate, lọc, thời hạn sử dụng và tốc độ phải do hệ thống khoa Dược–dinh dưỡng của cơ sở kiểm soát; không pha tại giường từ công thức trong bài này.

1. PN là gì và khi nào thực sự cần?

PN cung cấp amino acid, glucose, lipid, điện giải, vitamin, vi lượng và nước trực tiếp vào tĩnh mạch. PN không “tốt hơn” hoặc “xấu hơn” EN trong mọi tình huống; giá trị của nó phụ thuộc đúng chỉ định, đúng thời điểm, đúng liều và kiểm soát biến chứng.

Các chỉ định điển hình:

đường tiêu hóa không thể tiếp cận hoặc không hoạt động;
tắc ruột, thiếu máu ruột, hội chứng ruột ngắn nặng;
rò tiêu hóa lưu lượng cao không thể nuôi phía xa;
liệt ruột kéo dài hoặc kém hấp thu nặng;
EN chống chỉ định hoặc không cung cấp đủ kéo dài, đặc biệt ở người nguy cơ dinh dưỡng cao;
suy dinh dưỡng nặng cần hỗ trợ khi EN chưa thể thực hiện.

PN không được dùng chỉ vì đặt sonde khó trong vài giờ, vì muốn đạt đủ calo ngay ngày đầu, hoặc để bù một thiếu hụt nhỏ mà chưa tối ưu EN.

2. Chọn thời điểm: không có một “ngày bắt đầu” cho mọi người

2.1. Người được nuôi dưỡng tốt, nguy cơ thấp

Nếu EN không thể thực hiện, nhiều hướng dẫn tránh PN đầy đủ trong những ngày đầu của bệnh cấp vì cơ thể vẫn tạo năng lượng nội sinh và nguy cơ nuôi quá mức. Đồng thuận ASPEN về sử dụng PN phù hợp đề xuất không PN trong 7 ngày đầu ở người lớn bệnh nặng được nuôi dưỡng tốt; bắt đầu khi dự kiến không đạt nhu cầu qua EN sau khoảng 7 ngày.¹

2.2. Nguy cơ cao hoặc suy dinh dưỡng

Nếu EN chống chỉ định, PN sớm và tăng dần có thể phù hợp ở người suy dinh dưỡng nặng. ESPEN khuyến nghị cân nhắc PN trong khoảng ngày 3–7 khi ăn miệng và EN không khả thi, đồng thời tránh đạt đủ mục tiêu quá sớm.² Thời điểm cụ thể phải cân bằng:

dự trữ dinh dưỡng trước bệnh;
số ngày giảm ăn trước và sau nhập viện;
khả năng EN sẽ phục hồi;
nguy cơ nuôi ăn lại;
nhiễm trùng, đường truyền và rối loạn chuyển hóa;
mục tiêu điều trị và tiên lượng.

2.3. PN bổ sung

PN bổ sung được dùng khi EN cung cấp không đủ sau khi đã tối ưu. Không quyết định chỉ từ một ngày EN thấp; cần xem thiếu hụt tích lũy, nguy cơ dinh dưỡng và thời gian dự kiến. ASPEN 2022 không tìm thấy lợi ích kết cục nhất quán của PN bổ sung so với EN đơn thuần trong các thử nghiệm được tổng hợp, vì vậy quyết định phải cá thể hóa.³

3. Đường truyền: trung tâm và ngoại biên

3.1. PN trung tâm

Dung dịch ưu trương thường cần catheter trung tâm với đầu đúng vị trí. Ưu điểm là cho phép nồng độ dinh dưỡng cao và hạn chế thể tích; nguy cơ gồm biến chứng đặt catheter, huyết khối và nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền.

3.2. PN ngoại biên

Chỉ phù hợp ngắn hạn khi công thức có áp lực thẩm thấu trong giới hạn của cơ sở, nhu cầu không quá cao và người bệnh có đường ngoại biên tốt. Giới hạn thể tích, viêm tĩnh mạch và thoát mạch thường khiến PN ngoại biên không đạt đủ nhu cầu. Đồng thuận ASPEN nêu mức tối đa thường dùng 900 mOsm/L cho PN ngoại biên, nhưng chính sách bệnh viện và đánh giá tĩnh mạch vẫn quyết định.¹

3.3. Quản lý lòng catheter

Ưu tiên lòng riêng cho PN. Tránh lấy máu, truyền thuốc hoặc lipid riêng qua cùng lòng nếu không có quy trình tương hợp. Mọi lần nối/ngắt phải vô khuẩn; đánh giá vị trí, băng và nhu cầu catheter hằng ngày.

4. Thành phần của đơn PN

4.1. Amino acid

Cung cấp protein dưới dạng amino acid. Liều theo pha bệnh, cân nặng dùng để tính, suy cơ quan, lọc máu và mất protein. Không dùng amino acid như nguồn calo đơn thuần và không tăng rất cao chỉ để “bù” dị hóa.

4.2. Dextrose

Là nguồn carbohydrate chính. Tốc độ glucose quá cao gây tăng đường huyết, tăng sản CO2, gan nhiễm mỡ và nuôi quá mức. ESPEN khuyến nghị lượng glucose không vượt 5 mg/kg/phút; nhiều người ICU cần thấp hơn rõ rệt.²

4.3. Nhũ tương lipid

Cung cấp năng lượng và acid béo thiết yếu. Phải cộng lipid từ propofol. Theo dõi triglycerid và giảm/ngừng lipid khi tăng đáng kể theo ngưỡng của đơn vị hoặc khi có rối loạn thanh thải; không suy luận viêm tụy chỉ từ triglycerid tăng nhẹ.

4.4. Điện giải, vitamin và vi lượng

Điều chỉnh theo xét nghiệm, mất qua tiêu hóa/CRRT, chức năng thận và thuốc. PN hoàn chỉnh thường cần vitamin và vi lượng hằng ngày, nhưng phải cá thể hóa khi ứ mật, suy thận, mất dịch lớn hoặc điều trị dài ngày.

Không thêm thuốc vào túi PN nếu chưa có dữ liệu ổn định và quy trình khoa Dược. Tương hợp calci–phosphate phụ thuộc dạng muối, nồng độ amino acid/glucose, pH, nhiệt độ, thứ tự pha và thời gian; kết tủa có thể gây tử vong.

4.5. Nước và thể tích

PN không tách khỏi quản lý dịch. Phải tính tất cả dịch truyền, thuốc, EN và lượng mất. Công thức đậm đặc có thể cần khi hạn chế dịch nhưng làm tăng yêu cầu đường trung tâm và độ chính xác pha chế.

5. Kê đơn PN theo từng bước

Xác nhận chỉ định và đường tiêu hóa: vì sao không dùng/không đủ EN, dự kiến bao lâu?
Đánh giá nguy cơ: suy dinh dưỡng, nuôi ăn lại, đường huyết, gan–thận, triglycerid, dịch.
Chọn cân nặng tính liều: cân nặng thực, lý tưởng hay điều chỉnh tùy béo phì/phù và quy trình.
Đặt mục tiêu năng lượng–protein: ưu tiên calorimetry gián tiếp nếu có; khởi đầu thấp hơn mục tiêu trong pha cấp.
Trừ nguồn ngoài PN: propofol, dextrose, citrate và EN.
Kê từng thành phần: amino acid, dextrose, lipid, điện giải, vitamin, vi lượng, nước.
Xác minh đường truyền, tốc độ và chu kỳ: liên tục ban đầu; PN chu kỳ chỉ ở người ổn định phù hợp.
Duyệt bởi nhóm dinh dưỡng/dược sĩ: tương hợp, ổn định, giới hạn thành phần và nhãn.
Lập lịch xét nghiệm và tiêu chí điều chỉnh.

PN nên dùng công thức chuẩn hóa khi phù hợp; cá thể hóa khi nhu cầu nằm ngoài công thức nhưng không làm mất các lớp kiểm soát an toàn.

6. Khởi đầu và hội chứng nuôi ăn lại

Ở người giảm ăn kéo dài hoặc suy dinh dưỡng:

dùng thiamine trước hoặc cùng lúc bắt đầu theo phác đồ;
đo và bổ sung phosphate, kali, magnesi;
khởi đầu năng lượng thấp;
theo dõi điện giải sát trong những ngày đầu;
tăng dần khi ổn định;
kiểm soát dịch, natri, glucose và dấu suy tim.

Điện giải ban đầu bình thường không loại nguy cơ. ASPEN khuyến nghị nhận diện nguy cơ trước nuôi và điều chỉnh tốc độ khi điện giải giảm hoặc có rối loạn cơ quan.⁴

Không dừng amino acid hoặc mọi dinh dưỡng một cách máy móc khi phosphate thấp; quyết định mức giảm/tạm dừng dựa trên độ nặng, triệu chứng và khả năng hiệu chỉnh theo phác đồ.

7. Theo dõi

7.1. Trước khi bắt đầu

glucose;
natri, kali, chloride, bicarbonate;
phosphate, magnesi, calci;
ure, creatinine;
men gan, bilirubin;
triglycerid;
công thức máu và dấu nhiễm trùng;
cân nặng, cân bằng dịch, đường truyền;
lượng dinh dưỡng đã nhận.

7.2. Giai đoạn khởi đầu hoặc không ổn định

Glucose theo quy trình insulin; P/K/Mg ít nhất hằng ngày và thường xuyên hơn nếu nguy cơ nuôi ăn lại; dịch vào–ra, cân nặng, phù, triglycerid, gan–thận và dấu nhiễm trùng. Tần suất giảm khi ổn định.

7.3. Đánh giá đơn PN mỗi ngày

còn chỉ định không;
năng lượng/protein thực nhận từ tất cả nguồn;
có nuôi quá mức hay thiếu hụt kéo dài;
có thể tăng EN hoặc ăn miệng;
cần đổi điện giải/nước/insulin;
đường truyền còn cần thiết và an toàn.

8. Biến chứng và phòng ngừa

8.1. Chuyển hóa

tăng hoặc hạ đường huyết;
hạ phosphate/kali/magnesi do nuôi ăn lại;
tăng triglycerid;
tăng CO2 và khó cai máy do nuôi quá mức;
rối loạn dịch, natri và toan–kiềm;
tăng ure khi cung cấp protein vượt khả năng sử dụng hoặc suy thận;
thiếu/thừa vi chất khi điều trị kéo dài.

8.2. Gan–mật

Gan nhiễm mỡ, ứ mật và bùn túi mật liên quan nuôi quá mức, nhiễm trùng, thiếu EN, thời gian PN và bệnh nền. Xử trí gồm tìm nguyên nhân khác, tránh dư năng lượng/glucose, kiểm soát nhiễm trùng, tối ưu lipid, chuyển sang EN và cân nhắc PN chu kỳ khi ổn định.

8.3. Catheter

Nhiễm khuẩn, huyết khối, tắc và biến chứng cơ học. Phòng bằng kỹ thuật vô khuẩn, lòng riêng, chăm sóc băng/đầu nối, giảm thao tác và rút catheter khi không còn cần. Khi nghi nhiễm khuẩn huyết, không mặc định PN là nguyên nhân duy nhất; đánh giá theo gói chẩn đoán nhiễm trùng catheter.

8.4. Sai sót công thức và truyền

Sai đơn vị, nhầm tốc độ, thiếu vitamin, kết tủa, túi sai người bệnh hoặc truyền sai lòng là biến cố có thể phòng ngừa. Cần nhãn đầy đủ, mã vạch, kiểm tra độc lập và bơm có thư viện phù hợp.

9. Chuyển từ PN sang EN/ăn miệng

Tăng dần EN hoặc ăn miệng và giảm PN để tránh tổng năng lượng quá mức. Không cần chờ EN đạt 100% mới giảm PN. Nhiều cơ sở ngừng PN khi đường tiêu hóa duy trì khoảng 60–75% nhu cầu và tiếp tục tăng được, nhưng ngưỡng cụ thể tùy nguy cơ, ổn định glucose và quy trình.

Ngừng đột ngột PN có dextrose cao có thể gây hạ đường huyết ở một số người, nhất là đang dùng insulin. Kiểm tra glucose và điều chỉnh insulin/dextrose khi chuyển.

10. Sai lầm thường gặp

Dùng PN để đạt đủ calo ngay ngày đầu ở người nguy cơ thấp.
Bỏ qua lượng propofol, dextrose hoặc EN đang nhận.
Dùng đường ngoại biên cho dung dịch quá ưu trương.
Không bổ sung đầy đủ vitamin/vi lượng.
Không theo dõi phosphate trong những ngày đầu.
Xem albumin thấp là chỉ định tăng PN.
Truyền thuốc qua lòng PN không kiểm tra tương hợp.
Tiếp tục PN đầy đủ khi EN đã tăng, gây nuôi quá mức.

11. Điểm cần nhớ

PN phù hợp khi đường tiêu hóa không thể dùng hoặc không đủ trong thời gian có ý nghĩa lâm sàng.
Thời điểm phụ thuộc dự trữ dinh dưỡng và dự kiến thiếu ăn, không chỉ “ngày ICU”.
Khởi đầu thấp và tăng dần, đặc biệt khi nguy cơ nuôi ăn lại.
PN phải tính cả protein, năng lượng, nước, điện giải, vitamin, vi lượng và các calo ngoài dinh dưỡng.
Đánh giá chỉ định hằng ngày và chuyển về đường tiêu hóa sớm khi có thể.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; PN phải được kê, pha, truyền và theo dõi theo quy trình của bệnh viện bởi nhóm đa chuyên khoa.

Footnotes

Worthington P, Balint J, Bechtold M, et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate? JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;41(3):324–377. doi:10.1177/0148607117695251. ↩ ↩²
Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩ ↩²
Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2022;46(1):12–41. doi:10.1002/jpen.2267. ↩
da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice. 2020;35(2):178–195. doi:10.1002/ncp.10474. ↩