NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Dinh dưỡng

Dinh dưỡng đường tiêu hóa ở ICU: Khởi đầu sớm, tăng dần và bảo vệ an toàn

EN đưa chất dinh dưỡng vào dạ dày hoặc ruột qua ống. Mục tiêu gồm cung cấp năng lượng–protein, duy trì chức năng đường tiêu hóa và tạo cầu nối đến ăn miệng. Lợi ích tiềm năng phải cân bằng với hít sặc, nôn, tiêu chảy, tắc ống và hiếm nhưng

THỜI GIAN ĐỌC
10phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH10 phút đọc

Dinh dưỡng đường tiêu hóa ở ICU: Khởi đầu sớm, tăng dần và bảo vệ an toàn

Sơ đồ Dinh dưỡng đường tiêu hóa: Đánh giá — an toàn huyết động; Chọn — đường vào; Khởi đầu — có kiểm soát; Theo dõi — dung nạp; Tăng dần — đến mục tiêu.
Sơ đồ Dinh dưỡng đường tiêu hóa: Đánh giá — an toàn huyết động; Chọn — đường vào; Khởi đầu — có kiểm soát; Theo dõi — dung nạp; Tăng dần — đến mục tiêu.

Hình 1. Quy trình khởi đầu và tăng dinh dưỡng đường tiêu hóa. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

  1. Chọn đúng thời điểm bắt đầu dinh dưỡng đường tiêu hóa (enteral nutrition, EN).
  2. Nhận diện tình huống cần trì hoãn và dấu hiệu thiếu máu ruột.
  3. Chọn đường vào, công thức và phương thức truyền phù hợp.
  4. Xử trí có hệ thống khi nôn, tồn lưu dạ dày cao, tiêu chảy hoặc không đạt mục tiêu.
  5. Phòng hít sặc, tắc ống và sai sót khi dùng thuốc qua sonde.

Nguyên tắc: Nếu người bệnh ăn bằng miệng an toàn và đủ thì ưu tiên đường miệng. Khi không thể ăn, EN thường được ưu tiên hơn dinh dưỡng tĩnh mạch nếu đường tiêu hóa còn sử dụng được và tình trạng huyết động cho phép.1

1. EN không chỉ là “đổ thức ăn vào dạ dày”

EN đưa chất dinh dưỡng vào dạ dày hoặc ruột qua ống. Mục tiêu gồm cung cấp năng lượng–protein, duy trì chức năng đường tiêu hóa và tạo cầu nối đến ăn miệng. Lợi ích tiềm năng phải cân bằng với hít sặc, nôn, tiêu chảy, tắc ống và hiếm nhưng nguy hiểm là thiếu máu ruột.

Liều EN là một đơn thuốc: phải có công thức, đường vào, tốc độ, lịch tăng, nước súc, theo dõi và điều kiện tạm dừng.

2. Thời điểm bắt đầu

Khi không thể ăn bằng miệng, ESPEN khuyến nghị bắt đầu EN trong vòng 48 giờ ở người bệnh ICU trưởng thành thay vì trì hoãn, và ưu tiên EN sớm hơn PN sớm.1 “Sớm” không có nghĩa là đạt đủ mục tiêu ngay. Trong pha cấp đầu, nên bắt đầu lượng thấp và tăng theo huyết động, nguy cơ nuôi ăn lại và dung nạp.

2.1. Có thể bắt đầu khi

  • hồi sức ban đầu đã tiến triển;
  • huyết áp và tưới máu không còn xấu đi;
  • liều thuốc vận mạch ổn định hoặc giảm, không có dấu giảm tưới máu mới;
  • không nghi tắc, thủng hoặc thiếu máu ruột;
  • có đường vào an toàn và kế hoạch theo dõi.

Không có một liều thuốc vận mạch duy nhất làm ngưỡng tuyệt đối. Quan trọng hơn là xu hướng huyết động, lactate, tưới máu ngoại vi, nhu cầu dịch–vận mạch và khám bụng.

2.2. Trì hoãn EN khi

Theo hướng dẫn ESICM/ESPEN, nên trì hoãn trong các tình huống như sốc chưa kiểm soát, thiếu oxy hoặc toan đe dọa tính mạng chưa kiểm soát, xuất huyết tiêu hóa trên đang hoạt động, thiếu máu ruột rõ, tắc ruột, hội chứng chèn ép khoang bụng hoặc rò tiêu hóa lưu lượng cao khi không thể tiếp cận phía xa.12

Tồn lưu dạ dày trên 500 mL trong 6 giờ là một lý do trì hoãn/tái đánh giá theo ESPEN, nhưng không được dùng đơn độc mà bỏ qua khám bụng và toàn cảnh.1

3. Những tình huống không mặc nhiên chống chỉ định

Khi không có thiếu máu hoặc tắc ruột, EN sớm có thể thực hiện ở người bệnh:

  • nằm sấp;
  • dùng thuốc chẹn thần kinh–cơ;
  • ECMO;
  • viêm tụy cấp nặng;
  • chấn thương sọ não, đột quỵ hoặc tổn thương tủy;
  • sau phẫu thuật tiêu hóa với tính liên tục đường tiêu hóa đã xác nhận;
  • bụng hở;
  • tiêu chảy;
  • chưa nghe nhu động ruột.

Nhu động ruột vắng không chứng minh toàn bộ ruột không hoạt động. Quyết định dựa trên nguy cơ cơ học/thiếu máu, biểu hiện bụng và diễn biến tưới máu.

4. Chọn đường vào

4.1. Dạ dày là lựa chọn ban đầu

Ống mũi–dạ dày hoặc miệng–dạ dày dễ đặt và phù hợp đa số trường hợp ngắn hạn. Vị trí đầu ống phải được xác nhận theo quy trình trước lần sử dụng đầu và sau khi nghi di lệch. Không dùng “bơm khí nghe bụng” làm phương pháp xác nhận duy nhất.

4.2. Sau môn vị

Cân nhắc ống tá tràng/hỗng tràng khi:

  • nguy cơ hít sặc cao;
  • không dung nạp dạ dày dù đã xử trí;
  • tồn lưu cao kéo dài;
  • giải phẫu hoặc bệnh lý dạ dày không phù hợp.

Đường sau môn vị không loại bỏ hoàn toàn hít sặc và thường cần truyền liên tục. Không bơm bolus vào hỗng tràng trừ khi có phác đồ chuyên biệt.

4.3. Tiếp cận dài hạn

Gastrostomy hoặc jejunostomy được cân nhắc khi cần EN kéo dài và lợi ích vượt nguy cơ thủ thuật. Thời điểm phụ thuộc tiên lượng, giải phẫu, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và mục tiêu chăm sóc.

5. Chọn công thức và kê đơn

5.1. Công thức chuẩn

Công thức polymeric giàu protein thường phù hợp ban đầu nếu tiêu hóa–hấp thu còn hoạt động. Công thức đậm năng lượng giúp hạn chế thể tích nhưng có thể làm giảm lượng nước tự do và không tự động tốt hơn cho dung nạp.

5.2. Công thức chuyên biệt

Chỉ dùng khi có chỉ định rõ:

  • peptide/MCT khi kém tiêu hóa–hấp thu được chứng minh hoặc nghi ngờ hợp lý;
  • công thức giới hạn điện giải ở một số người bệnh thận, nhưng phải xét nhu cầu protein và mất điện giải qua CRRT;
  • công thức điều chỉnh carbohydrate ở tăng đường huyết có thể hữu ích, song không thay thế kiểm soát tổng năng lượng và insulin;
  • công thức giàu chất xơ cần thận trọng khi huyết động không ổn, liệt ruột, hẹp/tắc hoặc nguy cơ thiếu máu ruột.

Không dùng thường quy “công thức miễn dịch” hoặc bổ sung vi chất liều dược lý cho mọi người bệnh; chỉ định phụ thuộc quần thể và bằng chứng cụ thể.

5.3. Y lệnh đầy đủ

Ghi rõ:

  • tên công thức và kcal/mL;
  • đường vào và vị trí đầu ống;
  • tốc độ khởi đầu, bước tăng, mục tiêu và giới hạn;
  • chế độ liên tục/ngắt quãng;
  • lượng và lịch nước súc;
  • cách xử trí khi thủ thuật, nằm sấp hoặc tồn lưu;
  • theo dõi glucose, điện giải, dịch vào–ra và tiêu hóa.

6. Khởi đầu và tăng liều

6.1. Người không nguy cơ nuôi ăn lại cao

Bắt đầu tốc độ thấp–vừa theo quy trình, đánh giá sau mỗi bước và tăng dần. Không cố bù ngay toàn bộ thiếu hụt của những ngày trước. Trong pha cấp sớm, dinh dưỡng dưới mục tiêu có chủ đích có thể an toàn hơn nuôi đầy đủ quá sớm.

6.2. Người nguy cơ nuôi ăn lại

Kiểm tra và hiệu chỉnh phosphate, kali, magnesi; dùng thiamine; hạn chế năng lượng ban đầu và tăng chậm theo phác đồ. Protein, dịch và natri cũng cần cá thể hóa. Nếu điện giải giảm nhanh hoặc xuất hiện phù, suy tim, rối loạn nhịp hay yếu cơ, phải giảm/tạm ngừng tăng năng lượng và điều trị hội chứng.

6.3. Nguồn năng lượng không nằm trong túi EN

Propofol, dextrose truyền và citrate có thể đóng góp năng lượng đáng kể. Khi EN tăng, phải cộng các nguồn này để tránh nuôi quá mức.

7. Phòng hít sặc

  • Nâng đầu giường khoảng 30–45° khi không chống chỉ định.
  • Xác nhận và cố định ống; đánh dấu chiều dài ngoài da.
  • Chăm sóc răng miệng, hút đàm và đánh giá khả năng bảo vệ đường thở.
  • Giảm an thần khi thích hợp và điều trị táo bón/ứ trệ.
  • Cân nhắc prokinetic hoặc đường sau môn vị ở nguy cơ cao.
  • Khi nằm sấp, tuân thủ gói thực hành của đơn vị: đầu giường kiểu reverse Trendelenburg nếu được, kiểm tra ống và theo dõi nôn/chướng.

Không ngừng EN kéo dài chỉ vì các thủ thuật không thực sự yêu cầu nhịn ăn. Mỗi lần tạm ngừng phải có thời điểm dự kiến bắt đầu lại.

8. Đánh giá dung nạp

Dung nạp là tổng hợp, không phải một con số tồn lưu:

  • nôn hoặc trào ngược;
  • chướng tăng, đau, đề kháng thành bụng;
  • đi tiêu và lượng phân;
  • tồn lưu theo quy trình;
  • áp lực ổ bụng khi có chỉ định;
  • lactate, toan, huyết động và dấu tưới máu;
  • lượng thực nhận so với kê đơn.

8.1. Tồn lưu dạ dày cao

Kiểm tra vị trí ống, thuốc làm giảm nhu động, glucose, điện giải, táo bón và bệnh lý bụng. Khi không nghi biến chứng cấp, cân nhắc prokinetic trong thời gian ngắn và/hoặc đặt ống sau môn vị thay vì ngừng EN kéo dài.1

8.2. Tiêu chảy

Không quy kết ngay cho công thức. Tìm thuốc nhuận tràng, sorbitol trong thuốc lỏng, kháng sinh, Clostridioides difficile, kém hấp thu, phân tràn do táo bón, tốc độ truyền và nhiễm bẩn. Tiêu chảy đơn độc thường không phải lý do dừng toàn bộ EN.

8.3. Dấu báo động thiếu máu ruột

Đau/chướng tiến triển, đề kháng, tăng lactate không giải thích, toan xấu, nhu cầu vận mạch tăng, xuất huyết tiêu hóa hoặc hình ảnh nghi ngờ cần dừng EN và đánh giá khẩn. Không chờ hoại tử ruột “điển hình”.

9. Thuốc qua sonde

  1. Xác minh thuốc có thể nghiền/mở nang không; không nghiền dạng giải phóng kéo dài, bao tan trong ruột hoặc thuốc nguy hại nếu không có hướng dẫn.
  2. Tạm ngừng EN chỉ khi tương tác đã được chứng minh và theo khuyến cáo dược sĩ.
  3. Dùng từng thuốc riêng, không trộn nhiều thuốc với nhau hoặc vào túi thức ăn.
  4. Súc ống trước, giữa các thuốc và sau cùng bằng lượng nước phù hợp với hạn chế dịch.
  5. Ưu tiên dạng lỏng thích hợp nhưng kiểm tra áp lực thẩm thấu và sorbitol.
  6. Theo dõi đáp ứng; một số thuốc có hấp thu thay đổi khi truyền sau môn vị hoặc cùng EN. Quy trình chuẩn hóa việc kê, chuẩn bị, truyền và dùng thuốc qua ống là một phần cốt lõi của thực hành EN an toàn.3

10. Theo dõi hiệu quả

Mỗi ngày ghi:

  • thể tích kê đơn và thực nhận;
  • năng lượng, protein và nước thực nhận từ mọi nguồn;
  • số giờ ngừng và nguyên nhân;
  • glucose, P/K/Mg và cân bằng dịch;
  • nôn, bụng, phân, tồn lưu nếu đơn vị đo;
  • vị trí ống và biến chứng da–mũi;
  • khả năng chuyển dần sang ăn miệng.

ASPEN 2022 nhấn mạnh rằng bằng chứng không cho phép áp một liều cao duy nhất cho mọi người bệnh; phán đoán lâm sàng và theo dõi sát vẫn thiết yếu.4

11. Sai lầm thường gặp

  • Chờ có nhu động ruột mới bắt đầu.
  • Bắt đầu EN đầy đủ khi sốc còn xấu đi.
  • Ngừng nuôi chỉ vì tiêu chảy hoặc một lần tồn lưu.
  • Không tính calo từ propofol/dextrose.
  • Ngừng trước thủ thuật quá sớm và quên bắt đầu lại.
  • Trộn thuốc vào túi EN hoặc nghiền viên giải phóng kéo dài.
  • Bù tốc độ quá cao sau nhiều giờ gián đoạn.
  • Không theo dõi lượng thực nhận.

12. Điểm cần nhớ

  1. Bắt đầu EN trong 48 giờ khi đường tiêu hóa dùng được và hồi sức đã ổn định.
  2. EN sớm phải tăng dần; không nuôi đầy đủ quá sớm trong pha cấp.
  3. Sốc chưa kiểm soát và nghi thiếu máu ruột là tín hiệu trì hoãn/dừng.
  4. Nằm sấp, ECMO, tiêu chảy hay mất nhu động không tự động chống chỉ định.
  5. Dung nạp là đánh giá tổng hợp; tồn lưu không được diễn giải tách rời.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; lựa chọn công thức, tốc độ và xử trí biến chứng phải theo phác đồ bệnh viện và đánh giá của nhóm điều trị–dinh dưỡng.

Footnotes

  1. Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  2. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Medicine. 2017;43(3):380–398. doi:10.1007/s00134-016-4665-0. ↩

  3. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;41(1):15–103. doi:10.1177/0148607116673053. ↩

  4. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2022;46(1):12–41. doi:10.1002/jpen.2267. Xem thêm đính chính: doi:10.1002/jpen.2419. ↩