HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng ở ICU: Từ sàng lọc đến kế hoạch can thiệp

Sơ đồ Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng ICU: Sàng lọc — nguy cơ; Tiền sử — và lượng ăn; Khám — cơ–mỡ–phù; Mức bệnh — và chuyển hóa; Kế hoạch — đường–đích–theo dõi.

Hình 1. Từ sàng lọc đến kế hoạch can thiệp dinh dưỡng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu học tập

Sau bài này, người học có thể:

Phân biệt sàng lọc nguy cơ, đánh giá dinh dưỡng và chẩn đoán suy dinh dưỡng.
Thu thập dữ liệu dinh dưỡng có giá trị trong bối cảnh phù, viêm và hồi sức dịch.
Hiểu cách sử dụng NRS-2002, mNUTRIC và tiêu chuẩn GLIM mà không đồng nhất các công cụ này.
Nhận diện nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại trước khi bắt đầu dinh dưỡng.
Lập vấn đề và kế hoạch theo dõi dinh dưỡng cá thể hóa cho người bệnh ICU.

Phạm vi: Bài viết áp dụng cho người lớn. Công cụ và ngưỡng can thiệp phải theo phiên bản đã được bệnh viện chấp thuận; trẻ em, thai kỳ và các bệnh chuyển hóa bẩm sinh cần quy trình riêng.

1. Ba khái niệm không thể dùng thay nhau

1.1. Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng

Sàng lọc là bước nhanh, thực hiện sớm và lặp lại để nhận diện người cần đánh giá chuyên sâu. Kết quả “nguy cơ cao” không tự động đồng nghĩa đã suy dinh dưỡng, cũng không tự động quyết định một liều năng lượng hoặc protein.

1.2. Đánh giá dinh dưỡng

Đây là tổng hợp bệnh sử, lượng ăn, diễn biến cân nặng, khám cơ–mỡ, chức năng, bệnh nền, viêm, mất chất bất thường và khả năng sử dụng đường tiêu hóa. Mục tiêu là xác định vấn đề có thể can thiệp, mức khẩn cấp và cách theo dõi.

1.3. Chẩn đoán suy dinh dưỡng

Chẩn đoán cần tiêu chuẩn xác định. Theo GLIM, sau khi sàng lọc dương tính, cần ít nhất một tiêu chí kiểu hình và một tiêu chí căn nguyên để chẩn đoán suy dinh dưỡng.¹

Kiểu hình: sụt cân không chủ ý, BMI thấp hoặc giảm khối cơ.
Căn nguyên: giảm ăn/hấp thu hoặc viêm/gánh nặng bệnh.

Mức độ nặng được phân loại bằng tiêu chí kiểu hình. Ở ICU, phù và thay đổi dịch làm cân nặng/BMI kém tin cậy; viêm cấp thường hiện diện nhưng không thay thế việc chứng minh một bất thường kiểu hình.

2. Vì sao đánh giá ở ICU khó?

Người bệnh có thể tăng 5–10 kg do dịch trong khi khối cơ tiếp tục mất. An thần, thở máy và mê sảng khiến lịch sử ăn uống không đầy đủ. Albumin giảm do viêm, thoát mao mạch, pha loãng và thay đổi tổng hợp; vì vậy không thể dùng riêng albumin hoặc prealbumin để chẩn đoán suy dinh dưỡng hay đánh giá đáp ứng dinh dưỡng.

Các yếu tố gây nhiễu thường gặp:

hồi sức dịch, lợi tiểu, dẫn lưu và lọc máu;
béo phì che lấp khối cơ thấp;
yếu cơ hoặc bất động có trước nhập viện;
cắt cụt chi, cổ trướng, băng bó hoặc thiết bị làm sai số đo;
viêm cấp làm thay đổi nhiều dấu ấn sinh hóa;
thiếu thông tin cân nặng trước bệnh.

Do chưa có một công cụ duy nhất được xác nhận cho mọi quần thể ICU, ESPEN khuyến nghị đánh giá lâm sàng tổng thể; đồng thời xem mọi người bệnh dự kiến nằm ICU trên 48 giờ là có nguy cơ dinh dưỡng.²

3. Đánh giá ban đầu có cấu trúc

3.1. Diễn biến trước nhập ICU

Hỏi người bệnh, gia đình hoặc hồ sơ:

cân nặng thường lệ, cân nặng gần đây và mốc thời gian sụt cân;
lượng ăn trong tuần và tháng gần đây; số ngày gần như không ăn;
khó nhai, khó nuốt, nôn, tiêu chảy, đau bụng hoặc kém hấp thu;
chế độ ăn đặc biệt, dị ứng và thực phẩm bổ sung;
ung thư, bệnh phổi/tim/thận/gan mạn, bệnh thần kinh, nghiện rượu;
phẫu thuật, hóa trị, giảm cân chủ ý hay không chủ ý;
khả năng đi lại, tự chăm sóc và mức yếu trước bệnh.

Sụt cân phải ghi cả số kilogram, tỷ lệ phần trăm và khoảng thời gian. Cân nặng khai báo có sai số nhưng vẫn tốt hơn bỏ trống; cần ghi rõ nguồn.

3.2. Dữ liệu hiện tại

chẩn đoán chính, mức độ viêm và suy cơ quan;
cân nặng đo được, chiều cao, BMI và cân nặng khô ước tính;
cân bằng dịch tích lũy, phù, cổ trướng;
đường tiêu hóa còn sử dụng được không;
thuốc vận mạch, an thần, thông khí, lọc máu, ECMO;
nguồn năng lượng ngoài dinh dưỡng: propofol, dextrose, citrate;
điện giải, glucose, triglycerid, chức năng gan–thận;
phosphate, kali, magnesi và nguy cơ thiếu thiamine;
vết thương, bỏng, dẫn lưu, tiêu chảy hoặc mất protein.

3.3. Khám thành phần cơ thể

Tìm giảm khối cơ ở thái dương, vai, xương đòn, liên cốt bàn tay, đùi và bắp chân; giảm mỡ dưới da ở hốc mắt, cánh tay, vùng sườn; phù và cổ trướng. Siêu âm cơ, diện tích cơ trên CT hoặc phân tích trở kháng sinh học có thể hỗ trợ khi kỹ thuật và thời điểm được chuẩn hóa, nhưng không nên diễn giải máy móc trong thay đổi dịch nhanh.

Sức bóp tay và các phép thử chức năng hữu ích khi người bệnh tỉnh và hợp tác; trong giai đoạn an thần sâu, cần ghi “không đánh giá được” thay vì mặc định bình thường.

4. Công cụ sàng lọc và phân tầng nguy cơ

4.1. NRS-2002

NRS-2002 kết hợp tình trạng dinh dưỡng, mức độ bệnh và tuổi. Công cụ dễ triển khai trong bệnh viện nhưng không được thiết kế riêng cho ICU. Mức nặng của bệnh thường làm người bệnh ICU đạt điểm nguy cơ dù dữ liệu dinh dưỡng trước đó hạn chế. Kết quả phải kích hoạt đánh giá chuyên sâu, không dùng một mình để kê lượng nuôi.

4.2. NUTRIC và mNUTRIC

NUTRIC được phát triển để nhận diện người bệnh ICU có nguy cơ kết cục xấu và có thể hưởng lợi nhiều hơn từ liệu pháp dinh dưỡng tích cực. Bản gốc gồm tuổi, APACHE II, SOFA, số bệnh đồng mắc, số ngày từ nhập viện đến ICU và IL-6; mNUTRIC bỏ IL-6.³

Điểm mNUTRIC chủ yếu phản ánh mức độ nặng và viêm hơn là chẩn đoán thiếu dinh dưỡng. Ngưỡng “cao” phải theo phiên bản/hiệu chỉnh mà đơn vị sử dụng; không tự trộn thang điểm của bản gốc và bản sửa đổi.

4.3. Sàng lọc không kết thúc sau ngày đầu

Người ban đầu nguy cơ thấp có thể trở thành nguy cơ cao sau phẫu thuật lại, nhiễm trùng kéo dài, dung nạp kém hoặc thiếu hụt tích lũy. Cần đánh giá lại khi:

kéo dài nằm ICU;
thay đổi pha bệnh hoặc hỗ trợ cơ quan;
không đạt mục tiêu nhiều ngày;
xuất hiện tiêu chảy, liệt ruột, chảy máu hoặc phẫu thuật tiêu hóa;
bắt đầu cai máy và phục hồi chức năng.

5. Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại

Nguy cơ cao khi có giảm ăn kéo dài, sụt cân đáng kể, BMI rất thấp, nghiện rượu, ung thư, kém hấp thu, sau phẫu thuật giảm béo hoặc điện giải thấp trước nuôi. Điện giải máu ban đầu bình thường không loại trừ thiếu hụt toàn cơ thể.

Trước khi tăng năng lượng:

xác định số ngày và mức giảm ăn;
đo phosphate, kali, magnesi và glucose;
đánh giá quá tải dịch, suy tim và rối loạn nhịp;
dùng thiamine và bổ sung điện giải theo quy trình;
khởi đầu thận trọng, theo dõi sát và tăng dần.

ASPEN định nghĩa mức độ hội chứng dựa trên mức giảm phosphate, kali hoặc magnesi trong vòng 5 ngày sau tái cung cấp năng lượng, có hoặc không kèm rối loạn chức năng cơ quan/thiếu thiamine.⁴

6. Từ dữ liệu đến “chẩn đoán vấn đề”

Một bản đánh giá có ích nên trả lời:

Người bệnh có suy dinh dưỡng trước ICU không? Mức độ nào, dựa trên tiêu chí nào?
Nguy cơ biến chứng do thiếu dinh dưỡng cao đến đâu?
Có nguy cơ nuôi ăn lại không?
Đường ăn ưu tiên là miệng, enteral hay parenteral?
Trở ngại hiện tại: huyết động, đường tiêu hóa, thủ thuật hay quy trình?
Mục tiêu trong 24–48 giờ tới là gì?
Cần theo dõi chỉ dấu nào và khi nào đánh giá lại?

Ví dụ ghi nhận: “Nguy cơ dinh dưỡng cao do sụt 12% cân nặng trong 3 tháng, ăn dưới một nửa nhu cầu 10 ngày và viêm cấp; phù toàn thân làm cân nặng hiện tại không phản ánh khối mô. Nguy cơ nuôi ăn lại cao. Ưu tiên EN liều thấp sau ổn định huyết động; thiamine, hiệu chỉnh P/K/Mg, tăng dần và đánh giá dung nạp mỗi ca.”

7. Sai lầm thường gặp

Dùng albumin thấp làm bằng chứng duy nhất của suy dinh dưỡng.
Cho rằng BMI cao loại trừ mất cơ.
Dùng cân nặng sau hồi sức dịch để tính mọi mục tiêu.
Gọi mNUTRIC là công cụ chẩn đoán suy dinh dưỡng.
Chẩn đoán GLIM chỉ bằng “có viêm”.
Không hỏi lượng ăn và sụt cân trước nhập viện.
Không đánh giá nguy cơ nuôi ăn lại vì điện giải ban đầu còn bình thường.
Chấm điểm một lần rồi không đánh giá lại.

8. Checklist tại ICU

9. Điểm cần nhớ

Sàng lọc, đánh giá và chẩn đoán là ba bước khác nhau.
Phù có thể làm tăng cân trong khi khối cơ giảm nhanh.
Albumin phản ánh viêm và bệnh nặng nhiều hơn lượng dinh dưỡng đơn thuần.
mNUTRIC phân tầng nguy cơ ICU; GLIM hỗ trợ chẩn đoán suy dinh dưỡng sau sàng lọc.
Mọi kế hoạch phải bao gồm nguy cơ nuôi ăn lại và mốc đánh giá lại.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ đào tạo; đánh giá và chẩn đoán trên từng người bệnh cần do nhóm điều trị–dinh dưỡng thực hiện theo quy trình của cơ sở.

Footnotes

Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition. 2019;38(1):1–9. doi:10.1016/j.clnu.2018.08.002. ↩
Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671–1689. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.011. ↩
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15:R268. doi:10.1186/cc10546. ↩
da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice. 2020;35(2):178–195. doi:10.1002/ncp.10474. ↩