NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Dược lý hồi sức

Điều chỉnh liều theo chức năng thận: Từ AKI động đến lọc máu và tăng thanh thải

Creatinine là marker chậm, phụ thuộc cơ, pha loãng dịch và sản xuất; không phải phép đo GFR tức thời.

THỜI GIAN ĐỌC
5phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Điều chỉnh liều theo chức năng thận: Từ AKI động đến lọc máu và tăng thanh thải

Sơ đồ Điều chỉnh liều theo chức năng thận: Đánh giá AKI — đang động; Ước tính — chức năng thận; Xem đường thải — của thuốc; Tính RRT — và ARC; TDM–đáp ứng — để chỉnh liều.
Sơ đồ Điều chỉnh liều theo chức năng thận: Đánh giá AKI — đang động; Ước tính — chức năng thận; Xem đường thải — của thuốc; Tính RRT — và ARC; TDM–đáp ứng — để chỉnh liều.

Hình 1. Khung chỉnh liều khi chức năng thận thay đổi hoặc có lọc máu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Ước tính chức năng thận có ý thức về sai số, phân biệt liều nạp–duy trì, điều chỉnh khi AKI thay đổi/RRT và phòng cả thiếu liều lẫn độc tính.

1. “Liều theo creatinine” là chưa đủ

Liều phụ thuộc:

  • mức và tốc độ thay đổi GFR;
  • bài tiết/tái hấp thu ống;
  • Vd/protein binding;
  • chức năng thận còn;
  • RRT và downtime;
  • chỉ định/MIC/đích PK/PD;
  • metabolite hoạt tính/độc;
  • đường dùng và urgency.

Creatinine là marker chậm, phụ thuộc cơ, pha loãng dịch và sản xuất; không phải phép đo GFR tức thời.

2. Công cụ ước tính

Cockcroft–Gault

CrCl ≈ [(140−tuổi)×cân nặng]/(72×SCr mg/dL), nhân hệ số theo công thức gốc cho nữ.

Được dùng trong nhiều nhãn thuốc cũ nhưng lựa chọn cân nặng ở béo/phù và creatinine thấp gây sai.

eGFR CKD-EPI

Chuẩn hóa 1,73 m², tốt cho CKD ổn định. Khi dùng cho liều, có thể de-index theo BSA thực:

eGFR tuyệt đối = eGFR báo × BSA/1,73

Nhưng nhãn thuốc có thể yêu cầu Cockcroft–Gault; theo đúng nguồn liều.

CrCl nước tiểu

8–24 giờ có thể phát hiện ARC, nhưng sai do thu thiếu, thời điểm và creatinine secretion. Kiểm tra tính hợp lý của lượng creatinine niệu/UO.

3. AKI là trạng thái không ổn định

Khi creatinine đang tăng, công thức steady-state thường đánh giá quá cao GFR; khi đang giảm, đánh giá quá thấp. “Blind period” sau tổn thương có thể creatinine bình thường nhưng clearance đã giảm.

Theo dõi:

  • creatinine và tốc độ;
  • UO;
  • cân bằng dịch/pha loãng;
  • cystatin C nếu có và các nhiễu steroid/viêm;
  • nồng độ thuốc/đáp ứng/toxicity.

KDIGO khuyến nghị rà soát liều thuốc thải thận trong AKI và tránh nephrotoxin khi lợi ích không vượt nguy cơ.1

4. Liều nạp không giống liều duy trì

Liều nạp ≈ Ctarget×Vd/F
Tốc độ duy trì ≈ Ctarget×CL/F

AKI giảm CL nhưng sepsis/dịch tăng Vd thuốc ưa nước. Vì vậy thuốc cần hiệu quả ngay thường vẫn cần liều nạp đầy đủ/tăng theo Vd, rồi chỉnh duy trì. Ngoại lệ phụ thuộc toxicity cấp và thuốc.

Không “renal dose” liều đầu kháng sinh cứu sống một cách máy móc.

5. Chọn giảm liều hay kéo khoảng?

  • time-dependent: giữ tần suất/truyền kéo dài và giảm mỗi liều/tốc độ có thể duy trì fT>MIC;
  • concentration-dependent: giữ peak, kéo khoảng để giảm tích lũy;
  • AUC-driven: điều chỉnh tổng liều theo exposure/TDM.

Đây là nguyên tắc; thực hiện theo từng thuốc và TDM.

6. Augmented renal clearance

ARC thường CrCl >130 mL/phút/1,73 m², gặp người trẻ, chấn thương, bỏng, sepsis hyperdynamic. Creatinine thấp “đẹp” có thể che clearance rất cao và underdose beta-lactam/vancomycin/levetiracetam.2

Gợi ý: người trẻ, UO cao, liều chuẩn không đạt nồng độ. Đo CrCl và TDM; không tăng mọi thuốc vì thuốc không thải thận/toxicity khác.

7. RRT: câu hỏi cần ghi

  1. IHD, SLED hay CRRT mode nào?
  2. blood/dialysate/replacement flow và effluent thực nhận?
  3. pre/post-dilution?
  4. filter/membrane và adsorption?
  5. downtime/clotting?
  6. residual kidney function?
  7. thời điểm liều so session?
  8. Vd/protein binding/molecular weight?

Thuốc dễ lọc: Vd nhỏ, gắn protein thấp, phân tử nhỏ, thải thận. CRRT không đồng nghĩa chức năng thận “bình thường”; clearance khác theo prescription.3

8. IHD và thời điểm liều

IHD tạo clearance cao trong session và gần không giữa session nếu vô niệu. Thuốc có thể cần:

  • liều sau dialysis;
  • supplemental dose;
  • TDM trước/sau;
  • cân nhắc rebound từ mô.

High-flux loại nhiều thuốc hơn. Không dùng bảng cũ nếu filter/thời lượng khác.

9. CRRT và downtime

Liều hướng dẫn thường giả định effluent liên tục. Nếu filter ngừng nhiều giờ, clearance giảm và thuốc tích lũy; khi restart lại tăng. Ghi downtime trong MAR/bàn giao và trao đổi dược sĩ.

Ngày đầu sepsis Vd lớn cần load; sau de-resuscitation Vd giảm và exposure tăng dù CRRT không đổi.

10. TDM và Bayesian

Ưu tiên thuốc hẹp/biến thiên:

  • vancomycin, aminoglycoside;
  • beta-lactam ở ICU nơi có;
  • digoxin, lithium;
  • antiepileptic, immunosuppressant.

Ghi chính xác giờ liều, giờ mẫu, RRT và thay đổi. Mẫu “random” không thời điểm ít giá trị.

11. Nephrotoxicity và tương tác

Rà:

  • aminoglycoside, vancomycin exposure;
  • NSAID, ACEi/ARB trong bối cảnh;
  • amphotericin, cisplatin, calcineurin;
  • thuốc cản quang khi lợi ích–nguy cơ;
  • phối hợp nhiều tác nhân;
  • crystalluria/obstruction.

Không ngừng thuốc cứu sống chỉ vì “độc thận”; tối ưu exposure, hydrat phù hợp và thay lựa chọn khi có.

12. Quy trình mỗi ngày

  1. Chỉ định/culture/MIC còn đúng?
  2. Liều nạp đã dùng?
  3. Creatinine/UO/CrCl xu hướng, ARC?
  4. Cân nặng/edema/albumin?
  5. RRT details/downtime?
  6. TDM và endpoint/toxicity?
  7. Hôm nay cần tăng/giảm/đổi khoảng/đổi đường?
  8. Ghi kế hoạch khi thận hồi phục.

13. Ca minh họa

Ngày 1 septic AKI creatinine tăng, dùng liều load vancomycin; ngày 3 UO hồi phục nhanh, CRRT dừng nhưng creatinine còn cao. Giảm liều theo creatinine tĩnh có thể underdose vì clearance hồi phục trước creatinine. Cần TDM/AUC, CrCl và cập nhật liều động.

Sai lầm thường gặp

  • eGFR tự động chính xác trong AKI.
  • Giảm cả liều nạp vì creatinine cao.
  • Creatinine thấp loại trừ underdose.
  • CRRT dose giống nhau giữa máy/ngày.
  • Quên downtime và thận còn.
  • Không tăng lại liều khi thận hồi phục.

Điểm cần nhớ

  1. Chọn công thức theo nhãn/thuốc và biết giới hạn.
  2. AKI không steady-state; theo xu hướng/UO/TDM.
  3. Liều nạp theo Vd, duy trì theo CL.
  4. Nhớ ARC và cả hai hướng sai liều.
  5. RRT dosing cần prescription thực, downtime và residual function.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế nhãn thuốc, dược sĩ lâm sàng hoặc bảng liều RRT tại cơ sở.

Footnotes

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138. KDIGO. ↩

  2. Udy AA, Roberts JA, Boots RJ, Paterson DL, Lipman J. Augmented renal clearance: implications for antibacterial dosing in the critically ill. Clin Pharmacokinet. 2010;49:1–16. doi:10.2165/11318140-000000000-00000. ↩

  3. Eyler RF, Mueller BA. Antibiotic dosing in critically ill patients with acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2011;7:226–235. doi:10.1038/nrneph.2011.12. ↩