NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Dược lý hồi sức

Dược động học ở người bệnh nặng: Vì sao liều chuẩn có thể không tạo phơi nhiễm chuẩn

Vd và CL không cố định như “đặc tính của thuốc”; chúng là kết quả tương tác thuốc–người bệnh và thay đổi qua từng ngày.

THỜI GIAN ĐỌC
6phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Dược động học ở người bệnh nặng: Vì sao liều chuẩn có thể không tạo phơi nhiễm chuẩn

Sơ đồ Dược động học trong bệnh nặng: Hấp thu — thay đổi; Vd — dịch–phù; Gắn protein — albumin; Chuyển hóa — gan–dòng máu; Thanh thải — thận–RRT.
Sơ đồ Dược động học trong bệnh nặng: Hấp thu — thay đổi; Vd — dịch–phù; Gắn protein — albumin; Chuyển hóa — gan–dòng máu; Thanh thải — thận–RRT.

Hình 1. Các điểm dược động học thường thay đổi ở người bệnh nặng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Hiểu hấp thu–phân bố–chuyển hóa–thải trừ thay đổi theo thời gian ở ICU; phân biệt liều nạp với liều duy trì và nhận diện khi cần theo dõi nồng độ hoặc tư vấn dược lâm sàng.

Cảnh báo: Các công thức trong bài là mô hình khái niệm, không phải đơn thuốc. Liều thực tế phụ thuộc thuốc, chỉ định, cân nặng, cơ quan, RRT/ECMO, vi sinh và quy trình địa phương.

1. Dược động học hỏi “cơ thể làm gì với thuốc?”

Bốn quá trình:

  • hấp thu;
  • phân bố;
  • chuyển hóa;
  • thải trừ.

Các thông số:

  • Vd: thể tích phân bố biểu kiến;
  • CL: thể tích huyết tương được làm sạch thuốc mỗi thời gian;
  • AUC: phơi nhiễm toàn phần;
  • Cmax/Cmin: đỉnh/đáy;
  • t½ ≈ 0,693×Vd/CL trong mô hình một ngăn, thải bậc nhất.

Vd và CL không cố định như “đặc tính của thuốc”; chúng là kết quả tương tác thuốc–người bệnh và thay đổi qua từng ngày.

2. Hấp thu thất thường

Đường uống/sonde bị ảnh hưởng bởi:

  • shock/co mạch và giảm tưới máu ruột;
  • liệt dạ dày/ileus, phù ruột;
  • pH dạ dày và thuốc ức chế acid;
  • thức ăn enteral, hấp phụ vào ống;
  • tiêu chảy, phẫu thuật/short bowel;
  • tương tác chelation.

Trong shock đe dọa tính mạng, đường IV thường cần cho thuốc phải đạt nhanh/nồng độ tin cậy. Nhưng IV có nguy cơ tương kỵ, sai tốc độ và nhiễm; chuyển enteral khi ổn và hấp thu đáng tin.

IM/SC cũng kém tin trong co mạch/phù; hấp thu có thể tăng đột ngột khi tưới máu hồi phục.

3. Vd thay đổi

Thuốc ưa nước

Beta-lactam, aminoglycoside, glycopeptide phân bố chủ yếu ngoại bào. Sepsis, rò mao mạch, dịch hồi sức, phù và dịch khoang ba làm Vd tăng → nồng độ ban đầu thấp nếu dùng liều nạp “bình thường”.1

Thuốc ưa lipid

Sedative/opioid phân bố mô mỡ, tích lũy khi truyền dài; béo phì và tưới máu thay đổi làm chọn cân nặng phức tạp. Propofol/midazolam có context-sensitive half-time dài hơn sau truyền kéo dài.

Protein binding

Albumin thấp làm tăng phần tự do của thuốc gắn albumin như phenytoin, valproate, ceftriaxone. Nồng độ toàn phần có thể thấp trong khi phần tự do điều trị/độc. Uremic toxins, bilirubin và thuốc cạnh tranh làm thay đổi thêm.

Tăng phần tự do vừa tăng tác dụng, vừa tăng phân bố/thanh thải; không suy ra liều chỉ từ albumin.

4. Clearance thay đổi hai chiều

AKI/CKD

Giảm thải thuốc/chất chuyển hóa qua thận → tích lũy. Creatinine tăng chậm nên eGFR tự động không phản ánh chính xác thay đổi cấp.

Augmented renal clearance (ARC)

Người trẻ, chấn thương, bỏng, sepsis hyperdynamic có CrCl đo >130 mL/phút/1,73 m² dù creatinine “bình thường”, gây underexposure thuốc thải thận. Đo CrCl nước tiểu 8–24 giờ có thể hữu ích.2

Gan và dòng máu

Shock giảm hepatic blood flow; xơ gan giảm enzyme/transport, shunt và albumin. Thuốc high-extraction phụ thuộc dòng máu; low-extraction phụ thuộc enzyme/phần tự do.

RRT

Clearance phụ thuộc modality, effluent, filter, protein binding, Vd, thời gian ngừng và chức năng thận còn. Ghi đúng CRRT dose thực nhận, downtime và thay modality.

ECMO

Circuit sequestration, priming volume và thay đổi organ function làm Vd/CL thay đổi, phụ thuộc thuốc và circuit. Không áp một hệ số tăng liều chung.

5. Liều nạp và liều duy trì

Khái niệm:

Loading dose ≈ Ctarget × Vd / F

Maintenance dose rate ≈ Ctarget,ss × CL / F

  • liều nạp chủ yếu phụ thuộc Vd và mục tiêu;
  • liều duy trì chủ yếu phụ thuộc CL.

Do đó AKI không tự động làm giảm liều nạp kháng sinh ưa nước trong sepsis; Vd có thể tăng. Sau liều nạp, chỉnh duy trì theo thận/RRT và TDM.

F là sinh khả dụng, bằng 1 với IV. Công thức đơn giản không tính đa ngăn, truyền kéo dài hay toxicity.

6. Trạng thái ổn định và nửa đời

Thông thường cần khoảng 4–5 t½ để gần steady state, nhưng:

  • liều nạp đạt mục tiêu sớm hơn;
  • AKI hồi phục/CRRT thay đổi làm t½ đổi trong quá trình;
  • nonlinear PK (phenytoin) không theo tỷ lệ;
  • truyền liên tục có nồng độ phụ thuộc tốc độ/CL.

Không đợi steady state khi nhiễm nặng; dùng liều nạp, mô hình Bayesian/TDM khi có.

7. Dữ liệu ICU chứng minh biến thiên lớn

Nghiên cứu DALI đa trung tâm thấy nhiều người bệnh ICU không đạt mục tiêu beta-lactam bảo thủ; mức phơi nhiễm thấp liên quan kết cục lâm sàng kém.3 Đây không có nghĩa mọi người cần liều tối đa: suy thận/độc thần kinh có thể gây quá phơi nhiễm. Cần cá thể hóa.

8. Cách tư duy cho mỗi thuốc

  1. Thuốc ưa nước hay lipid? gắn protein?
  2. Cần tác dụng ngay? liều nạp?
  3. Thải qua thận/gan? metabolite hoạt tính?
  4. AKI đang tăng/giảm? ARC? UO/CrCl đo?
  5. RRT/ECMO và downtime?
  6. Chỉ số PK/PD đích là gì?
  7. Có TDM/phần tự do/Bayesian?
  8. Toxicity và endpoint?
  9. Đánh giá lại mỗi 24 giờ hoặc khi thay support.

9. Ca minh họa

Người septic shock phù nhiều, albumin thấp, creatinine tăng và vừa bắt đầu CRRT. Beta-lactam ưa nước có Vd tăng → vẫn cần liều nạp phù hợp; duy trì phụ thuộc effluent, thận còn, MIC và truyền kéo dài/TDM. Giảm cả liều nạp chỉ vì creatinine cao có thể thiếu sớm; giữ liều cao khi CRRT dừng có thể độc.

Sai lầm thường gặp

  • Vd/CL là hằng số của thuốc.
  • AKI nghĩa giảm mọi liều kể cả nạp.
  • Creatinine bình thường loại ARC.
  • Albumin thấp nghĩa luôn tăng liều.
  • CRRT loại mọi thuốc giống nhau.
  • Liều chuẩn bảo đảm phơi nhiễm chuẩn.

Điểm cần nhớ

  1. Bệnh nặng làm hấp thu, Vd, binding và CL biến đổi động.
  2. Rò mạch/dịch tăng Vd thuốc ưa nước.
  3. Liều nạp theo Vd; duy trì theo CL.
  4. Nhớ cả AKI và ARC, RRT/ECMO.
  5. TDM và đánh giá lại biến một liều ban đầu thành chiến lược an toàn.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế dược sĩ lâm sàng, thông tin sản phẩm hoặc phác đồ liều tại cơ sở.

Footnotes

  1. Roberts JA, Lipman J. Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient. Crit Care Med. 2009;37(3):840–851. doi:10.1097/CCM.0b013e3181961bff. ↩

  2. Udy AA, Roberts JA, Boots RJ, Paterson DL, Lipman J. Augmented renal clearance: implications for antibacterial dosing in the critically ill. Clin Pharmacokinet. 2010;49(1):1–16. doi:10.2165/11318140-000000000-00000. ↩

  3. Roberts JA, Paul SK, Akova M, et al. DALI: defining antibiotic levels in intensive care unit patients—are current β-lactam antibiotic doses sufficient for critically ill patients? Clin Infect Dis. 2014;58(8):1072–1083. doi:10.1093/cid/ciu027. ↩