HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Hội chứng nuôi ăn lại: Nhận diện nguy cơ, phòng ngừa và theo dõi điện giải

Sơ đồ Hội chứng nuôi ăn lại: Nhận diện — nguy cơ cao; Bổ sung — thiamine; Khởi đầu — thận trọng; Theo dõi — P–K–Mg–dịch; Tăng dần — và xử trí biến chứng.

Hình 1. Cơ chế và chuỗi phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Sàng lọc nguy cơ trước nuôi dưỡng, hiểu chuyển dịch phosphate–kali–magnesi và thiếu thiamine, bắt đầu năng lượng có kiểm soát và xử trí sớm khi hội chứng xuất hiện.

Cảnh báo: Refeeding syndrome có thể gây suy tim, loạn nhịp, suy hô hấp, co giật và tử vong. Kế hoạch calorie, thiamine, điện giải và dịch phải phối hợp bác sĩ–dinh dưỡng–dược–điều dưỡng theo phác đồ cơ sở.

1. Hội chứng nuôi ăn lại là gì?

Là các rối loạn chuyển hóa/điện giải và rối loạn chức năng xảy ra sau tái đưa calorie—đặc biệt carbohydrate—cho người suy dinh dưỡng hoặc nhịn đói.

Đặc điểm trung tâm:

phosphate giảm;
K và Mg giảm;
thiếu thiamine;
giữ Na/nước;
tăng glucose;
suy cơ quan.

Nó xảy ra với ăn uống, sonde, TPN hoặc dextrose IV; không chỉ “ăn lại bằng miệng”. Các báo cáo và tổng quan kinh điển nhấn mạnh hội chứng thường bị bỏ sót vì biểu hiện trải rộng từ điện giải không triệu chứng đến suy tim–hô hấp và thần kinh.¹

2. Sinh lý bệnh

Giai đoạn đói

Insulin giảm, glucagon/catecholamine tăng. Cơ thể dùng glycogen rồi mỡ/protein; mất khối cơ và tổng dự trữ P/K/Mg dù nồng độ huyết có thể bình thường do chuyển ra ngoại bào.

Khi đưa carbohydrate

Insulin tăng:

glucose và P/K/Mg đi vào tế bào;
phosphate được dùng tạo ATP/2,3-DPG;
giữ Na/nước ở thận;
nhu cầu thiamine tăng cho chuyển hóa carbohydrate.

Huyết thanh giảm nhanh và thể tích ngoại bào tăng, gây suy tim/phổi, loạn nhịp và thần kinh.

3. Ai có nguy cơ?

NICE xem nguy cơ cao nếu có một trong:²

BMI <16 kg/m²;
sụt cân không chủ ý >15% trong 3–6 tháng;
ăn rất ít/không ăn >10 ngày;
K, phosphate hoặc Mg thấp trước nuôi.

Hoặc hai trong:

BMI <18,5;
sụt cân >10% trong 3–6 tháng;
ăn rất ít/không ăn >5 ngày;
tiền sử lạm dụng rượu hoặc dùng insulin, hóa trị, antacid hay lợi tiểu.

Nhóm ICU khác: ung thư, rối loạn ăn uống, malabsorption/bariatric, người già frail, homeless, viêm tụy, post-op kéo dài, DKA sau insulin, người bị bỏ đói do dysphagia.

BMI béo phì không loại trừ suy dinh dưỡng/sụt cân lớn.

4. Định nghĩa ASPEN

ASPEN đề xuất chẩn đoán trong vòng 5 ngày sau tái đưa calorie dựa mức giảm so baseline của phosphate/K/Mg:

nhẹ: giảm 10–20%;
vừa: 20–30%;
nặng: >30% và/hoặc rối loạn chức năng cơ quan do giảm điện giải hay thiếu thiamine.³

Định nghĩa giúp chuẩn hóa nhưng không thay lâm sàng. Hypophosphatemia đơn độc có thể do sepsis, kiềm hô hấp, insulin hoặc RRT; cần liên hệ với nuôi dưỡng và các điện giải.

5. Biểu hiện

Phosphate

Yếu cơ/hoành, khó cai máy, suy tim, rhabdomyolysis, hemolysis, lú lẫn/co giật.

Kali/Mg

Yếu, ileus, QT kéo dài, torsades/loạn nhịp, hạ Ca/hạ K kháng trị.

Thiamine

Wernicke encephalopathy, lactic acidosis, suy tim cung lượng cao (wet beriberi).

Dịch

Phù, tăng cân nhanh, phù phổi, suy tim; có thể xảy ra dù calorie chưa cao nếu Na/dịch quá mức.

6. Trước khi bắt đầu nuôi

đánh giá nguy cơ, sụt cân, thời gian/lượng ăn;
khám phù, tim/phổi, thể tích;
baseline P, K, Mg, Ca, glucose, Na, thận/gan;
ECG nếu nguy cơ cao/điện giải nặng;
thiamine trước hoặc cùng calorie/dextrose;
lập mục tiêu calorie, protein, dịch và lộ trình tăng;
xác định lịch xét nghiệm và người chịu trách nhiệm.

Điện giải thấp nặng có thể cần trì hoãn tăng calorie đến khi bù bước đầu; không nhất thiết trì hoãn mọi dinh dưỡng khi giảm nhẹ, theo phác đồ.

7. Bắt đầu năng lượng

Hai khung thường dùng:

NICE

Nguy cơ cao: tối đa khoảng 10 kcal/kg/ngày, tăng dần đạt nhu cầu trong 4–7 ngày. Cực nguy cơ (BMI <14 hoặc hầu như không ăn >15 ngày): khoảng 5 kcal/kg/ngày và monitor tim liên tục.²

ASPEN

Khoảng 10–20 kcal/kg hoặc 100–150 g dextrose trong 24 giờ đầu, sau đó tăng khoảng 33% mục tiêu mỗi 1–2 ngày, tùy điện giải/lâm sàng.³

Khuyến cáo khác nhau; chọn quy trình địa phương, tính cả dextrose IV/propofol và điều chỉnh cho bệnh nặng, thận/gan. Protein không nhất thiết hạn chế như carbohydrate, nhưng tổng kế hoạch do đội dinh dưỡng.

8. Thiamine và vitamin

NICE đề xuất thiamine uống 200–300 mg/ngày, vitamin B và multivitamin trong 10 ngày đầu; ASPEN thường đề xuất thiamine 100–200 mg trước dextrose và tiếp tục 5–7 ngày hoặc lâu hơn ở nguy cơ cao.²³

Đường IV khi nghi Wernicke/không hấp thu; phác đồ điều trị Wernicke liều cao khác dự phòng. Thiamine an toàn tương đối nhưng không thay việc kiểm soát calorie/điện giải.

9. Theo dõi

Ở nguy cơ cao:

P/K/Mg trước, sau đó mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu theo ASPEN hoặc theo phác đồ/mức độ;
glucose nhiều lần/ngày;
dấu sinh tồn, ECG/telemetry khi nặng;
cân, vào–ra, phù, RR/SpO₂;
sức cơ, thần kinh và suy tim;
calorie thực nhận từ mọi nguồn.

Sau ổn định có thể giãn tần suất. Giai đoạn nguy cơ không kết thúc sau một xét nghiệm 24 giờ; thường 5 ngày đầu quan trọng.

10. Bù điện giải

P, K và Mg theo phác đồ, đường uống/IV tùy mức, triệu chứng và thận. Lưu ý:

Mg cần để sửa K;
phosphate muối K hoặc Na làm tăng cation tương ứng;
phosphate IV có thể hạ Ca/kết tủa;
AKI cần giảm liều;
đo lại sau bù và tính mất tiếp diễn.

NICE cho phép bù song song nuôi ở đa số ca; không cần “bình thường hoàn toàn” trước bắt đầu nếu không nặng, nhưng giám sát chặt.²

11. Dịch, natri và glucose

tránh bolus/maintenance không chỉ định;
tính fluid creep, dextrose và sodium;
mục tiêu cân bằng theo tim–thận;
insulin thận trọng: hạ glucose quá nhanh làm chuyển K/P mạnh;
không để hyperglycemia nặng, nhưng tránh kiểm soát quá chặt gây hạ glucose.

Suy tim/phù phổi cần giảm tốc calorie/dịch, điều trị hỗ trợ và chuyên gia; lợi tiểu có thể làm K/Mg xấu.

12. Khi hội chứng xuất hiện

dừng tăng hoặc giảm calorie/dextrose; nặng có thể tạm dừng theo phác đồ;
bù P/K/Mg và thiamine;
ABC, ECG, điều trị suy tim/hô hấp/co giật;
kiểm soát dịch/Na/glucose;
tìm nguyên nhân điện giải khác;
khi ổn, khởi lại thấp và tăng chậm;
báo cáo/bàn giao rõ tổng calorie và diễn biến.

Không chỉ bù phosphate rồi tiếp feed đầy đủ.

13. Ca minh họa

Người BMI 15, không ăn 12 ngày, P/K/Mg ban đầu thấp nhẹ. Sau feed 25 kcal/kg ngày đầu, P giảm 45%, phù, tachycardia và yếu hô hấp. Đây phù hợp refeeding nặng theo ASPEN. Giảm/dừng tăng feed, thiamine và bù điện giải có monitor, xử trí hô hấp/dịch; sau ổn tăng lại theo lộ trình.

Sai lầm thường gặp

Chỉ người BMI thấp mới nguy cơ.
Điện giải ban đầu bình thường loại trừ dự trữ cạn.
Chỉ TPN gây refeeding.
Bù phosphate là đủ.
Không tính dextrose IV/propofol.
Bắt đầu đủ calorie để “bù nhanh suy dinh dưỡng”.
Hạ phosphate sau feed luôn là refeeding mà không xét nguyên nhân khác.

Điểm cần nhớ

Sàng lọc trước mọi hình thức đưa calorie.
Insulin kéo P/K/Mg vào tế bào và tăng nhu cầu thiamine.
Bắt đầu thấp, tăng theo điện giải/lâm sàng và guideline địa phương.
Thiamine trước carbohydrate; theo dõi P/K/Mg, tim và dịch.
Khi xảy ra, giảm calorie và điều trị toàn hội chứng, không chỉ một điện giải.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế đánh giá dinh dưỡng và phác đồ refeeding/electrolyte tại cơ sở.

Footnotes

Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008;336:1495–1498. doi:10.1136/bmj.a301. ↩
National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32). Recommendations 1.4.5–1.4.8. NICE CG32. ↩ ↩² ↩³ ↩⁴
da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178–195. doi:10.1002/ncp.10474. ↩ ↩² ↩³