Rối loạn natri ở người bệnh nặng: Tiếp cận theo trương lực và tốc độ thay đổi

Hình 1. Khung tiếp cận rối loạn natri theo trương lực và thể tích. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Phân loại hạ/tăng natri theo trương lực, nước tiểu và tình trạng thể tích; xử trí triệu chứng cấp đồng thời tránh sửa natri quá nhanh.

Cảnh báo: Hạ natri kèm co giật/hôn mê, tăng natri cấp nặng hoặc thay đổi nhanh là cấp cứu. Dịch ưu trương, desmopressin và nước tự do phải theo phác đồ, xét nghiệm nối tiếp và người có kinh nghiệm.

1. Natri huyết thanh phản ánh nước nhiều hơn tổng natri

Nồng độ Na liên quan tổng Na+K trao đổi so với tổng nước cơ thể. Vì vậy:

• suy tim có thể tổng natri tăng nhưng Na máu thấp do giữ nước nhiều hơn;
• đái tháo nhạt có thể Na cao do mất nước, không phải “thừa muối”.

Đánh giá rối loạn natri phải hỏi: trương lực? cấp hay mạn? có triệu chứng não? ADH có hoạt động? dòng vào/ra còn tiếp diễn?

2. Hạ natri: bước đầu là osmolality

Nhược trương

Hạ natri thật sự, nguy cơ nước vào tế bào/phù não. Đây là nhóm cần phân loại tiếp.

Đẳng trương

Pseudohyponatremia do tăng lipid/protein khi đo điện cực gián tiếp; osmolality đo bình thường. Máy khí máu điện cực trực tiếp thường không bị.

Ưu trương

Glucose, mannitol hoặc chất thẩm thấu kéo nước từ nội bào ra, làm Na đo giảm. Điều trị chất gây ưu trương và theo dõi tonicity; công thức hiệu chỉnh glucose chỉ là ước tính.

Osmolality tính SI:

2×Na + glucose + urea (mmol/L)

Tonicity thường bỏ urea vì qua màng tương đối tự do.

3. Hạ natri nhược trương: dùng Uosm và Na niệu

Uosm <100 mOsm/kg

ADH bị ức chế thích hợp: uống quá nhiều nước hoặc lượng chất hòa tan quá thấp.

Uosm ≥100

ADH đang hoạt động do:

• giảm thể tích thật;
• giảm thể tích động mạch hiệu dụng (tim/xơ gan);
• SIAD;
• đau, buồn nôn, thuốc;
• suy cortisol.

Na niệu

Na niệu thấp gợi thận giữ Na; cao gặp SIAD, lợi tiểu, suy thượng thận, mất muối thận/CKD. Ngưỡng thường 30 mmol/L nhưng phụ thuộc ăn muối, lợi tiểu, CKD và dịch vừa dùng.

SIAD là chẩn đoán loại trừ: hạ natri nhược trương, nước tiểu cô đặc không thích hợp, gần euvolemia, chức năng thận phù hợp và loại suy giáp nặng/suy thượng thận/thuốc.

4. Triệu chứng và tính cấp

Triệu chứng do phù não:

• đau đầu, buồn nôn;
• lú lẫn, kích động;
• co giật, hôn mê, suy hô hấp.

Hạ cấp <48 giờ nguy cơ phù não cao; hạ mạn não đã mất osmolyte nên nguy cơ tổn thương mất myelin khi sửa nhanh. Khi thời gian không rõ, xử trí như mạn về giới hạn sửa nhưng vẫn điều trị triệu chứng nặng ngay.

5. Hạ natri có triệu chứng nặng

Hướng dẫn châu Âu đề xuất 150 mL NaCl 3% trong 20 phút, đánh giá lại và có thể lặp để tăng ban đầu khoảng 5 mmol/L; hướng dẫn khác dùng bolus 100 mL.¹ Mục tiêu là đảo triệu chứng/thoát nguy hiểm, không bình thường Na ngay.

Theo dõi Na sau mỗi bolus và thường xuyên, nước tiểu, thần kinh, glucose/K. Tính dự đoán không thay xét nghiệm vì aquaresis có thể làm Na tăng bất ngờ.

6. Giới hạn sửa và quá sửa

Hướng dẫn châu Âu giới hạn tăng ≤10 mmol/L trong 24 giờ đầu và ≤8 mmol/L mỗi 24 giờ sau. Ở nguy cơ cao—Na rất thấp, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, bệnh gan, hạ K—nhiều chuyên gia dùng ≤8 mmol/L/24 giờ.²

Nếu Na tăng quá nhanh:

• dừng tác nhân;
• theo dõi nước tiểu;
• desmopressin để chặn aquaresis và glucose 5%/nước tự do để hạ lại theo phác đồ;
• hội chẩn sớm.

Bù K cũng làm Na tăng và phải tính vào kế hoạch.

7. Điều trị theo thể tích/nguyên nhân

• giảm thể tích: crystalloid đẳng trương thích hợp, ngừng mất;
• SIAD: điều trị nguyên nhân, hạn chế nước, tăng solute/urea hoặc thuốc theo chuyên gia;
• tim/xơ gan: quản lý bệnh nền và nước/dịch;
• suy cortisol: steroid sau đánh giá phù hợp;
• thiazide: ngừng thuốc, theo dõi aquaresis.

NaCl 0,9% có thể làm SIAD xấu nếu nước tiểu rất ưu trương; không dùng tự động cho mọi hạ Na.

8. Tăng natri

Luôn là thiếu nước tương đối so với Na+K:

• mất không nhận biết/tiêu hóa;
• lợi niệu thẩm thấu;
• đái tháo nhạt trung ương/thận;
• giảm tiếp cận nước;
• nạp Na ưu trương.

Uosm cao gợi thận cô đặc và mất ngoài thận; Uosm thấp không thích hợp gợi DI; trung gian gặp DI một phần/lợi niệu thẩm thấu.

9. Ước tính thiếu nước

Thiếu nước ≈ TBW × [(Na hiện tại/Na mục tiêu) − 1]

TBW ước tính theo tuổi/giới/thành phần cơ thể, sai số lớn ở phù/béo phì. Công thức không gồm mất tiếp diễn.

Nếu shock, hồi sức tuần hoàn bằng dịch đẳng trương trước; sau đó bù nước tự do qua uống/sonde hoặc glucose 5% theo tình trạng.

10. Tốc độ sửa tăng natri

Tăng Na cấp do nạp muối có thể cần sửa nhanh hơn dưới chuyên gia. Với mạn/không rõ thời gian, truyền thống giảm ≤0,5 mmol/L/giờ và khoảng 10–12 mmol/L/ngày. Dữ liệu người lớn quan sát không thấy sửa nhanh liên quan biến chứng thần kinh rõ và cho thấy sửa quá chậm có thể bất lợi, nhưng chưa đủ để bỏ theo dõi thận trọng.³

Đo Na nối tiếp, tính cả mất tiếp diễn và điều chỉnh tốc độ thực; tránh dựa công thức một lần.

11. Ca minh họa

Na 112, co giật, osmolality thấp: ưu tiên ABC, NaCl 3% bolus theo phác đồ và đo lại; mục tiêu tăng nhỏ ban đầu. Sau đó UO tăng 500 mL/giờ và Na tăng thêm 4 trong 2 giờ: nguy cơ quá sửa, cần desmopressin/nước tự do theo chuyên gia, không “theo dõi chờ”.

Sai lầm thường gặp

• Na thấp = thiếu tổng natri.
• Mọi hạ Na truyền saline 0,9%.
• Công thức dự báo chính xác hơn xét nghiệm nối tiếp.
• Mục tiêu cấp cứu là Na 135.
• Quên bù K làm Na tăng.
• Tăng Na chỉ tính thiếu nước, bỏ mất tiếp diễn.

Điểm cần nhớ

1. Phân loại hạ Na bằng tonicity trước.
2. Uosm/Na niệu phải đọc cùng thuốc, thận và thể tích.
3. Triệu chứng nặng cần bolus ưu trương, mục tiêu tăng nhỏ.
4. Tránh quá sửa và chuẩn bị kế hoạch desmopressin/nước tự do.
5. Tăng Na cần bù thiếu và mất tiếp diễn với xét nghiệm nối tiếp.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế phác đồ điều chỉnh natri và theo dõi thần kinh tại cơ sở.