Phân tích khí máu động mạch: Quy trình 8 bước từ mẫu đến chẩn đoán

Hình 1. Quy trình cô đọng từ kiểm tra mẫu đến kết luận khí máu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Lấy/đánh giá mẫu ABG đúng, phân tích oxy hóa–thông khí–toan kiềm theo 8 bước và trình bày kết luận đầy đủ gồm quá trình, bù trừ, hỗn hợp và nguyên nhân.

1. ABG trả lời gì?

• pH: trạng thái acidemia/alkalemia;
• PaCO₂: thông khí phế nang;
• PaO₂: oxy hòa tan/trao đổi khí;
• HCO₃⁻: thường được tính;
• base excess: thành phần chuyển hóa ước tính;
• co-oximetry nếu có: oxyHb, COHb, MetHb;
• lactate/điện giải tùy máy.

ABG là ảnh chụp tại thời điểm/FiO₂ cụ thể. Không thay quan sát người bệnh và xu hướng.

2. Chỉ định

• suy hô hấp/hypoxemia/hypercapnia;
• shock, acidemia/alkalemia nặng;
• thay đổi máy thở/NIV;
• rối loạn hỗn hợp;
• nghi CO/MetHb cần co-oximetry;
• đánh giá đáp ứng khi kết quả thay đổi xử trí.

Không lấy ABG lặp theo lịch nếu không thay quyết định; giảm mất máu và tổn thương động mạch.

3. Lấy mẫu và an toàn

• xác nhận người bệnh/chỉ định/FiO₂ và thời gian ổn định;
• đánh giá tuần hoàn, chống đông và vị trí;
• syringe heparin cân bằng/đúng thể tích;
• vô khuẩn, loại bọt khí ngay;
• trộn nhẹ để tránh clot;
• phân tích sớm/vận chuyển theo labo;
• ép cầm máu đủ lâu, theo dõi tưới máu/tụ máu;
• ghi động mạch, FiO₂, nhiệt độ khi liên quan.

AARC nhấn mạnh kiểm soát tiền phân tích, hiệu chuẩn, chất lượng và xử lý mẫu để kết quả khí máu/hemoximetry đáng tin.¹

4. Sai số mẫu

Bọt khí

Kéo PaO₂ về áp suất khí trời và hạ PaCO₂, làm pH tăng.

Trì hoãn

Tế bào tiêu thụ O₂, tạo CO₂/lactate; ảnh hưởng mạnh khi bạch cầu/tiểu cầu rất cao (pseudohypoxemia).

Heparin lỏng quá nhiều

Pha loãng và thay điện giải/PaCO₂.

Nhiễm line/flush

Pha loãng, glucose/điện giải/lactate giả. Lấy discard volume theo quy trình.

Mẫu tĩnh mạch nhầm

PaO₂ thấp hơn và PaCO₂ cao hơn; so màu không đủ. Đánh giá waveform/nguồn lấy.

5. Quy trình 8 bước

Bước 1: Nhìn người bệnh và điều kiện

ABCDE, FiO₂, PEEP, mode, RR, nhiệt, Hb, thời điểm và can thiệp.

Bước 2: pH

<7,35 acidemia; >7,45 alkalemia; bình thường vẫn có hỗn hợp.

Bước 3: Quá trình nguyên phát

• pH/HCO₃⁻ cùng chiều → chuyển hóa;
• pH/PaCO₂ ngược chiều → hô hấp.

Nếu cả hai có thể, kiểm tra mức thay đổi/bù.

Bước 4: Tính bù

• toan chuyển hóa: Winter;
• kiềm chuyển hóa: PaCO₂ ≈40+0,7×(HCO₃⁻−24)±5;
• hô hấp: quy tắc HCO₃⁻ cấp/mạn.

Ngoài dự kiến → hỗn hợp.²

Bước 5: AG và albumin

AG=Na−(Cl+HCO₃⁻)
AGcorr=AG+2,5×(4−albumin g/dL)

Dùng điện giải cùng thời điểm.

Bước 6: Delta ratio nếu AG tăng

(AGcorr−AGnormal)/(24−HCO₃⁻)

Tìm thêm toan tăng chloride hoặc kiềm chuyển hóa/toan hô hấp mạn.

Bước 7: Oxy hóa

• SpO₂/SaO₂, PaO₂;
• FiO₂/thiết bị, PEEP;
• P/F, A–a khi phù hợp;
• Hb/CO và nghi dyshemoglobin.

PaO₂/FiO₂ bị ảnh hưởng PEEP, FiO₂, tư thế và CO. Phân tích khí trao đổi phải dựa sinh lý V/Q, shunt, hypoventilation, diffusion và FiO₂ thấp.³

Bước 8: Kết luận và nguyên nhân

Ví dụ: “Toan chuyển hóa AG tăng, bù hô hấp phù hợp, không có rối loạn chuyển hóa thứ hai; hypoxemia V/Q/shunt trên FiO₂ 0,5. Nghĩ lactate do septic shock; cần kiểm tra lactate/ketone/thận và kiểm soát nguồn.”

6. Công thức nhanh

Winter: PaCO₂=1,5×HCO₃⁻+8±2
Kiềm chuyển hóa: PaCO₂≈40+0,7×(HCO₃⁻−24)±5
Toan HH cấp/mạn: HCO₃⁻ tăng ~1 / ~3,5–4 mỗi khi PaCO₂ tăng 10 mmHg
Kiềm HH cấp/mạn: HCO₃⁻ giảm ~2 / ~4–5 mỗi khi PaCO₂ giảm 10 mmHg
AG: Na−(Cl+HCO₃⁻)
A–a: PAO₂−PaO₂
PAO₂: FiO₂×(PB−47)−PaCO₂/R

Các công thức xấp xỉ; dùng đơn vị đúng và áp suất khí quyển địa phương.

7. Ca 1: toan chuyển hóa đơn

pH 7,25; PaCO₂ 25; HCO₃⁻ 11; Na 138; Cl 100; albumin 4.

• Winter=24,5±2 → bù phù hợp.
• AG=27 → tăng.
• Delta=(27−12)/(24−11)=1,15 → chủ yếu AG tăng.

Kết luận: toan chuyển hóa AG tăng với bù phù hợp; tìm lactate, ketone, thận, độc chất.

8. Ca 2: pH bình thường nhưng hỗn hợp

pH 7,40; PaCO₂ 20; HCO₃⁻ 12.

Winter=26±2; PaCO₂ 20 thấp hơn → toan chuyển hóa + kiềm hô hấp. Tính AG; nghĩ sepsis, gan hoặc salicylate theo bối cảnh.

9. Ca 3: acute-on-chronic hypercapnia

pH 7,25; PaCO₂ 80; HCO₃⁻ 34.

• cấp thuần dự kiến HCO₃⁻ 28;
• mạn thuần 38–40.

Giá trị giữa gợi acute-on-chronic hoặc hỗn hợp. So baseline, tính AG/chloride và thuốc. Không hạ PaCO₂ ngay về 40.

10. Oxy hóa và phương trình khí phế nang

PAO₂=FiO₂×(PB−PH₂O)−PaCO₂/R

Ở mực nước biển, khí trời: PAO₂≈150−PaCO₂/0,8. A–a tăng gợi V/Q/shunt/diffusion; bình thường với hypoxemia gợi FiO₂ thấp/hypoventilation.

Ở FiO₂ cao, R không ổn định hoặc pressure/altitude khác, A–a khó diễn giải. Không dùng một ngưỡng duy nhất.

11. ABG và VBG

VBG có thể theo dõi pH/HCO₃⁻ ở DKA và nhiều tình huống; PvCO₂ thường cao hơn nhưng chênh biến thiên. VBG không thay PaO₂. ABG cần khi:

• oxy hóa chính xác;
• hypercapnia quyết định NIV/máy thở;
• shock/tưới máu rất kém;
• hỗn hợp phức tạp;
• chênh lâm sàng.

12. Co-oximetry

Pulse oximeter hai bước sóng không phân biệt đáng tin COHb/MetHb. PaO₂ có thể bình thường trong CO poisoning. Khi nghi, yêu cầu co-oximetry và điều trị theo độc chất; không chờ SpO₂ giảm.

13. Khi kết quả không hợp lâm sàng

1. xem nguồn mẫu/nhãn/thời điểm;
2. bọt khí, clot, trì hoãn, line contamination;
3. so chemistry HCO₃⁻/electrolyte;
4. kiểm tra máy/quality control qua labo;
5. lấy lại nếu kết quả thay đổi quyết định;
6. không điều trị số phi lý trước khi xác minh, trừ đe dọa lâm sàng rõ.

Sai lầm thường gặp

• Đọc pH rồi dừng.
• Không ghi FiO₂/PEEP.
• HCO₃⁻ khí máu là số đo độc lập hoàn toàn.
• Không tính bù/AG albumin/delta.
• Dùng VBG PaO₂.
• PaO₂ bình thường loại trừ CO poisoning.
• Ghép ABG với điện giải khác thời điểm.

Điểm cần nhớ

1. Chất lượng mẫu là bước đầu của chẩn đoán.
2. Phân tích theo thứ tự: pH → quá trình → bù → AG → delta → oxy hóa.
3. pH bình thường không loại rối loạn hỗn hợp.
4. Ghi điều kiện hô hấp và dùng xét nghiệm đồng thời.
5. Kết luận phải gọi tên quá trình và nguyên nhân khả dĩ, không chỉ “toan máu”.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế kỹ thuật lấy ABG, kiểm soát chất lượng labo hoặc điều trị trực tiếp.