Khoảng trống anion: Phát hiện acid không đo và tránh bẫy albumin

Hình 1. Quy trình sử dụng khoảng trống anion an toàn. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Tính và hiệu chỉnh anion gap đúng, hiểu các ion tạo nên “khoảng trống”, nhận diện AG tăng bị che bởi giảm albumin và tránh dùng AG như một xét nghiệm chẩn đoán đơn độc.

1. Vì sao có khoảng trống?

Huyết tương luôn trung hòa điện tích:

tổng cation = tổng anion

Xét nghiệm thường chỉ báo Na⁺, Cl⁻ và HCO₃⁻. Các ion không đo:

• cation: K, Ca, Mg, immunoglobulin;
• anion: albumin, phosphate, sulfate, lactate, ketone và anion hữu cơ.

AG = Na − (Cl + HCO₃⁻)

AG không phải “điện tích mất”; là chênh giữa ion thường đo, đại diện ròng ion không đo.

2. Có hoặc không có kali?

Công thức phổ biến bỏ K. Nếu gồm:

AGK = (Na + K) − (Cl + HCO₃⁻)

Giá trị bình thường cao hơn khoảng 4 mmol/L. Phải biết labo/công thức; không so AG có K với khoảng không K.

3. Giá trị bình thường không cố định

Khoảng tham chiếu phụ thuộc:

• điện cực/phương pháp chloride;
• albumin/phosphate;
• tuổi và quần thể;
• labo.

Với phương pháp hiện đại, AG không K thường quanh 8–12 mmol/L, nhưng phải dùng khoảng labo. Nếu biết AG nền khỏe của người bệnh, so với nền tốt hơn ngưỡng chung.¹

4. Albumin là anion không đo chính

Albumin giảm làm AG giảm và có thể che lactate/ketone. Hiệu chỉnh thường dùng:

AGcorr = AG + 2,5 × (4,0 − albumin g/dL)

Nếu albumin g/L, chia 10 trước.

Ví dụ Na 140, Cl 105, HCO₃⁻ 20: AG=15. Albumin 2 g/dL:

AGcorr =15+2,5×2=20 → tăng rõ dù AG đo chỉ hơi cao.

Hệ số là xấp xỉ; pH, phosphate và phương pháp ảnh hưởng. Nghiên cứu bệnh nhân ICU xác nhận hypoalbuminemia làm giảm AG và hiệu chỉnh cải thiện phát hiện anion mô.²

5. Cơ chế AG tăng

Khi acid HA được thêm:

HA → H⁺ + A⁻

H⁺ được HCO₃⁻ đệm nên HCO₃⁻ giảm; A⁻ không đo tích lũy nên AG tăng.

Nguyên nhân GOLD MARK:

• Glycols (ethylene/propylene);
• Oxoproline (5-oxoproline);
• L-lactate;
• D-lactate;
• Methanol;
• Aspirin;
• Renal failure;
• Ketoacidosis.

Mnemonic là danh sách mở đầu, không thay bệnh sử và xét nghiệm đặc hiệu.

6. Lactate và AG

AG không đủ nhạy để ước tính lactate:

• albumin thấp;
• chloride thay đổi;
• lactate sớm chưa làm AG vượt ngưỡng;
• acid khác cùng tồn tại;
• sai số labo.

Khi nghi shock/sepsis, đo lactate trực tiếp. Không dùng “AG bình thường” để loại trừ lactic acidosis.

7. Ketoacidosis

Trong DKA, beta-hydroxybutyrate là ketone chính nhưng một số urine dipstick (nitroprusside) chủ yếu đo acetoacetate; có thể đánh giá thấp lúc đầu và “tăng” khi hồi phục do chuyển đổi. Đo beta-hydroxybutyrate khi có.

Khi điều trị DKA bằng chloride, AG có thể đóng nhưng HCO₃⁻ còn thấp do toan tăng chloride. Điều này không nhất thiết là ketone còn nếu beta-hydroxybutyrate đã hết.

8. Suy thận

Tích lũy sulfate, phosphate và acid hữu cơ làm AG tăng, thường rõ ở suy thận tiến triển. Giai đoạn sớm hoặc RTA type 4 có thể chủ yếu toan tăng chloride. Không gọi mọi AG tăng ở CKD là “uremia” nếu lactate/ketone/độc chất có thể có.

9. Toxic alcohol và osmolar gap

Osmolar gap khác anion gap:

OG = osmolality đo − osmolality tính

Chất alcohol mẹ tăng OG trước; khi chuyển thành acid, AG tăng và OG có thể giảm. Vì vậy:

• sớm: OG cao, AG có thể chưa cao;
• muộn: AG cao, OG có thể bình thường.

Không trì hoãn antidote/hội chẩn độc chất khi xác suất cao vì “gap bình thường”. Ethanol phải được tính trong osmolality khi hiện diện.

10. AG thấp hoặc âm

Nguyên nhân:

• hypoalbuminemia (thường nhất);
• sai số xét nghiệm;
• paraprotein cation, như IgG trong myeloma;
• lithium;
• tăng Ca/Mg hiếm khi đủ;
• pseudohyperchloremia do bromide/iodide/salicylate với một số điện cực;
• pseudohyponatremia trong hyperlipid/protein với đo gián tiếp.

Lặp điện giải và albumin trước; AG thấp kéo dài không giải thích cần đánh giá paraprotein/độc chất theo bối cảnh.³

11. AG và delta ratio

AG tăng cho biết anion không đo; delta ratio so mức tăng AG với giảm HCO₃⁻ để tìm rối loạn chuyển hóa phối hợp. Chỉ tính sau khi:

• xác nhận AG tăng;
• hiệu chỉnh albumin;
• chọn AG bình thường hợp lý;
• dùng điện giải cùng thời điểm.

12. Ví dụ

Na 138, Cl 108, HCO₃⁻ 16, albumin 1,5 g/dL.

• AG đo=14.
• AGcorr=14+2,5×2,5=20,25.

Không được gọi “toan AG bình thường”. Tìm lactate, ketone, thận, độc chất; đồng thời chloride 108 có thể tạo thành phần tăng chloride.

Sai lầm thường gặp

• Dùng 12 làm bình thường cho mọi labo.
• Không hiệu chỉnh albumin.
• AG bình thường loại trừ lactate.
• Dùng AG để định lượng chính xác acid.
• OG bình thường loại trừ toxic alcohol.
• AG thấp bị bỏ qua hoàn toàn.

Điểm cần nhớ

1. AG đại diện ròng ion không đo, không phải điện tích mất.
2. Dùng công thức và khoảng tham chiếu nhất quán.
3. Albumin thấp che AG tăng; hiệu chỉnh là xấp xỉ cần thiết.
4. Đo trực tiếp lactate/ketone/độc chất khi nghi.
5. AG phải đọc cùng chloride, HCO₃⁻, albumin và thời gian.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế xét nghiệm trực tiếp hoặc xử trí ngộ độc/toan chuyển hóa cấp.