HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Rối loạn toan–kiềm hỗn hợp: Khi pH bình thường vẫn có bệnh nặng

Sơ đồ Nhận diện rối loạn hỗn hợp: Xác định — rối loạn chính; So bù trừ — dự kiến; Tính AG — đã hiệu chỉnh; So delta — khi phù hợp; Kiểm chứng — bệnh cảnh.

Hình 1. Các lớp kiểm tra để phát hiện rối loạn toan–kiềm hỗn hợp. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Phát hiện từ hai quá trình nguyên phát trở lên bằng công thức bù, anion gap và delta ratio; tránh coi pH gần bình thường là khí máu bình thường.

1. Rối loạn hỗn hợp là gì?

Có ≥2 quá trình nguyên phát đồng thời:

toan chuyển hóa + kiềm hô hấp trong sepsis/salicylate;
toan hô hấp + kiềm chuyển hóa ở COPD dùng lợi tiểu;
toan AG tăng + toan tăng chloride trong DKA sau saline;
toan AG tăng + kiềm chuyển hóa do nôn.

“Rối loạn hỗn hợp” khác bù trừ sinh lý. Bù nằm trong khoảng dự kiến; ngoài khoảng gợi quá trình mới.¹

2. Dấu gợi ý nhanh

pH bình thường nhưng PaCO₂ và HCO₃⁻ đều bất thường nhiều;
pH/PaCO₂/HCO₃⁻ không theo một rối loạn đơn;
bù ngoài dự kiến;
AG tăng nhưng HCO₃⁻ giảm không tương xứng;
lâm sàng có nhiều nguyên nhân;
pH cực đoan vượt khả năng một rối loạn.

3. Bảng bù cần nhớ

Rối loạn	Bù dự kiến
Toan chuyển hóa	PaCO₂ = 1,5×HCO₃⁻+8±2
Kiềm chuyển hóa	PaCO₂ ≈40+0,7×(HCO₃⁻−24)±5
Toan hô hấp cấp	HCO₃⁻ tăng ~1 mỗi khi PaCO₂ tăng 10 mmHg
Toan hô hấp mạn	HCO₃⁻ tăng ~3,5–4 mỗi khi PaCO₂ tăng 10 mmHg
Kiềm hô hấp cấp	HCO₃⁻ giảm ~2 mỗi khi PaCO₂ giảm 10 mmHg
Kiềm hô hấp mạn	HCO₃⁻ giảm ~4–5 mỗi khi PaCO₂ giảm 10 mmHg

Các hệ số xấp xỉ và khác đôi chút giữa nguồn. Dùng một bộ nhất quán, xem khoảng sai số và thời gian.

4. Quy trình phát hiện

Bước 1: pH

Xác định acidemia/alkalemia, nhưng không dừng nếu bình thường.

Bước 2: quá trình chính

Xem PaCO₂ và HCO₃⁻. Nếu cả hai có xu hướng giải thích pH theo hướng khác nhau, chọn quá trình phù hợp hơn rồi kiểm tra bù.

Bước 3: bù

Ngoài dự kiến → thêm rối loạn hô hấp/chuyển hóa.

Bước 4: AG hiệu chỉnh albumin

Mọi toan chuyển hóa và ca phức tạp đều nên tính.

Bước 5: delta ratio

Tìm quá trình chuyển hóa thứ hai khi AG tăng.

Bước 6: lâm sàng

Lactate, ketone, chloride, thận, nôn/tiêu chảy, lợi tiểu, COPD, máy thở, salicylate.

5. Hai rối loạn đối nghịch và pH bình thường

Ví dụ pH 7,40; PaCO₂ 20; HCO₃⁻ 12.

HCO₃⁻ 12 gợi toan chuyển hóa. Winter dự kiến PaCO₂ 26±2; thực tế 20 thấp hơn → kiềm hô hấp phối hợp. pH bình thường là triệt tiêu ròng, không phải ổn định.

Gặp trong sepsis, suy gan hoặc salicylate kèm toan lactate/ketone.

6. Hai rối loạn cùng hướng

Toan chuyển hóa + toan hô hấp

pH giảm sâu, ví dụ ngừng tim, COPD + sepsis, opioid + DKA. PaCO₂ cao hơn Winter. Nguy hiểm vì mất bù; cần xử trí thông khí và nguyên nhân chuyển hóa.

Kiềm chuyển hóa + kiềm hô hấp

pH tăng sâu: lợi tiểu/nôn + đau/sepsis/máy thở. Nguy cơ loạn nhịp, giảm calci ion hóa và giảm tưới máu não.

7. Ba rối loạn cùng lúc

Ví dụ COPD dùng lợi tiểu, vào viện sepsis lactate:

toan hô hấp mạn;
kiềm chuyển hóa do lợi tiểu;
toan AG tăng do lactate.

pH và HCO₃⁻ có thể gần “hợp lý”. Cần biết baseline, tính bù và delta; không ép ca vào hai rối loạn. Cách tiếp cận tích hợp điện giải, albumin và cơ chế ion mạnh có thể làm rõ những ca mà cách bicarbonate đơn thuần khó giải thích.²

8. Delta ratio trong hỗn hợp chuyển hóa

Delta ratio = (AGcorr − AGnormal)/(24 − HCO₃⁻)

Diễn giải gần đúng:

<0,4: toan tăng chloride ưu thế;
0,4–0,8: AG tăng + tăng chloride;
0,8–2: AG tăng đơn thuần tương đối;
2: AG tăng + kiềm chuyển hóa hoặc toan hô hấp mạn.

Không áp khi HCO₃⁻ ≥24 (mẫu số 0/âm) hoặc AG không tăng. Albumin, AG nền và thời điểm dịch làm sai.³

9. Các bẫy thường gặp

Bù chưa đạt trạng thái ổn định

Rối loạn vừa khởi phát nằm giữa công thức cấp/mạn.

Dữ liệu không đồng thời

Electrolyte từ 4 giờ trước không nên ghép khí máu hiện tại để tính AG/delta trong bệnh thay đổi nhanh.

Mẫu sai

Bọt khí giảm PaCO₂; nhiễm saline làm thay điện giải; trì hoãn phân tích.

Albumin thấp

Che AG tăng và tạo thành phần kiềm theo Stewart.

Thông khí máy

PaCO₂ do cài đặt, nhưng vẫn là quá trình hô hấp cần giải thích và điều chỉnh theo mục tiêu.

10. Ví dụ tích hợp

pH 7,36; PaCO₂ 18; HCO₃⁻ 10; Na 138; Cl 95; albumin 2.

Toan chuyển hóa; Winter =23±2, PaCO₂ 18 → kiềm hô hấp.
AG=33; AGcorr=38.
Delta ratio với AGnormal 12: (38−12)/(24−10)=1,86 → chủ yếu AG tăng, có thể kèm kiềm chuyển hóa nhẹ tùy baseline.

Tìm lactate, ketone, salicylate, thận; đừng gọi khí máu “gần bình thường”.

11. Điều trị

Không có điều trị chung cho “hỗn hợp”. Liệt kê từng quá trình và nguyên nhân:

sepsis/lactate;
giảm thông khí;
nôn/lợi tiểu;
độc chất;
chloride/volume/K;
cài đặt máy thở.

Ưu tiên quá trình đe dọa tính mạng và tránh sửa một quá trình làm quá trình khác lộ rõ, như hạ CO₂ nhanh ở COPD có HCO₃⁻ cao.

Sai lầm thường gặp

pH 7,40 = bình thường.
Mọi thay đổi PaCO₂ ngược HCO₃⁻ là bù.
Không tính AG khi pH kiềm.
Delta ratio chẩn đoán chính xác tuyệt đối.
Ghép xét nghiệm khác thời điểm.
Chỉ ghi “mixed acidosis” mà không liệt kê quá trình.

Điểm cần nhớ

Bù ngoài dự kiến là chìa khóa phát hiện hỗn hợp.
pH gần bình thường có thể che hai quá trình nặng.
AG hiệu chỉnh và delta ratio tìm quá trình chuyển hóa thứ hai.
Thời gian, baseline và mẫu đồng thời rất quan trọng.
Gọi tên từng rối loạn và điều trị từng nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế đánh giá khí máu đồng thời và điều trị nguyên nhân.

Footnotes

Berend K, de Vries APJ, Gans ROB. Physiological approach to assessment of acid–base disturbances. N Engl J Med. 2014;371:1434–1445. doi:10.1056/NEJMra1003327. ↩
Seifter JL. Integration of acid–base and electrolyte disorders. N Engl J Med. 2014;371:1821–1831. doi:10.1056/NEJMra1215672. ↩
Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:162–174. doi:10.2215/CJN.03020906. ↩