HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Theo dõi hô hấp ở người bệnh nặng: Từ nhịp thở đến tương tác người bệnh–máy thở

Sơ đồ Theo dõi hô hấp: Nhịp–kiểu thở — công thở; SpO₂–FiO₂ — oxy hóa; EtCO₂–ABG — thông khí; VT–áp lực — cơ học phổi; Đồng bộ — người bệnh–máy.

Hình 1. Năm trụ cột theo dõi hô hấp ở người bệnh nặng. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Theo dõi đồng thời oxy hóa, thông khí, công thở và cơ học; đọc waveform/báo động máy thở để phát hiện suy hô hấp và tổn thương do hỗ trợ.

1. Bốn câu hỏi cần trả lời

Oxy hóa đủ không? SpO₂, PaO₂, FiO₂, PEEP.
Thông khí đủ không? PaCO₂, pH, EtCO₂ và V̇E/V̇A.
Người bệnh có quá sức không? RR, kiểu thở, co kéo, cơ hô hấp.
Hỗ trợ có gây hại không? VT, áp lực, driving pressure, PEEP, đồng bộ.

Không thể kết luận “hô hấp ổn” chỉ từ SpO₂.

2. Quan sát người bệnh

Ghi:

RR tự đếm và xu hướng;
độ sâu, đều, thì hít/thở;
co kéo, cánh mũi, nghịch thường ngực–bụng;
khả năng nói, ho và đàm;
tiếng thở, auscultation;
ý thức, vã mồ hôi, tư thế;
đau và mệt.

RR giảm sau giai đoạn nhanh kèm giảm ý thức/PaCO₂ tăng có thể là kiệt sức. Monitor impedance không thay quan sát.

3. Oxy hóa

Theo dõi SpO₂ cùng FiO₂/thiết bị. ABG khi suy nặng, nghi hypercapnia, SpO₂ không tin hoặc thay hỗ trợ.

P/F = PaO₂/FiO₂

P/F phụ thuộc PEEP, FiO₂, tư thế, CO và thời điểm. Theo xu hướng cùng hỗ trợ; không so ở điều kiện hoàn toàn khác mà không chú thích. SpO₂ 100% không cho biết PaO₂ cao đến đâu.

4. Thông khí và capnography

V̇E = VT × RR
V̇A = (VT − VD) × RR

PaCO₂ tăng do V̇A giảm hoặc V̇CO₂ tăng. Capnography cung cấp EtCO₂ và waveform liên tục:

xác nhận/giám sát ống nội khí quản;
phát hiện ngắt circuit/apnea;
theo dõi xu hướng thông khí;
gợi ý tái tưới máu trong CPR.

EtCO₂ thường thấp hơn PaCO₂; khoảng chênh tăng trong dead space, PE, shock, COPD và V/Q bất thường. Không dùng EtCO₂ thay PaCO₂ với hiệu chỉnh cố định. AARC khuyến nghị capnography trong nhiều bối cảnh thở máy và kiểm tra ống, kèm diễn giải waveform.¹

5. Theo dõi máy thở cơ bản

Mỗi ca ghi:

mode;
FiO₂, PEEP;
VT cài và VT thở ra theo mL/kg PBW;
RR cài/tổng;
minute ventilation;
Ppeak, Pplat khi hợp lệ;
driving pressure;
auto-PEEP;
trigger, flow, cycling;
cuff pressure theo quy trình;
khí máu và mục tiêu.

Kiểm tra humidification, filter, circuit, đàm, cố định/độ sâu ống, capnography và cuff.

6. Cơ học hô hấp

Compliance

Crs = VT/(Pplat − PEEPtotal)

Giảm do ARDS/phù/xẹp, thành ngực, béo phì, tăng áp bụng. Đo sai khi còn flow/nỗ lực.

Resistance

Với flow hít vào hằng:

Rrs ≈ (Ppeak − Pplat)/flow

Tăng do co thắt, đàm, ống nhỏ/gập, filter hoặc flow cao.

Driving pressure

ΔP = Pplat − PEEPtotal

Liên quan kết cục ARDS trong phân tích, nhưng không phải mục tiêu duy nhất và bị ảnh hưởng thành ngực/nỗ lực.²

Auto-PEEP

Gợi ý khi flow thở ra chưa về 0 trước nhịp tiếp theo. Đo bằng hold cuối thở ra khi người bệnh thụ động. Gây khó trigger, hyperinflation, hypotension.

7. Waveform máy thở

Pressure–time

lõm khi flow thiếu;
tăng đột ngột: ho, đàm, cắn ống;
nỗ lực trigger thể hiện giảm áp tùy mode.

Flow–time

thở ra không về 0: air trapping;
sawtooth: secretion/condensation;
flow không đủ trong volume control: pressure lõm.

Volume–time

VT thở ra thấp hơn hít vào gợi rò: cuff, circuit, fistula.

Loops

Pressure–volume/flow–volume gợi quá căng, huy động, obstruction và rò nhưng bị ảnh hưởng nỗ lực/cài đặt. Không chẩn đoán từ một loop không chuẩn.

8. Báo động áp lực cao

Nguyên nhân người bệnh:

ho/cắn/không đồng bộ;
co thắt/đàm;
compliance giảm, pneumothorax, phù/xẹp;
tăng áp lực bụng/tư thế.

Nguyên nhân thiết bị: gập ống/circuit, nước/filter tắc, ống chạm thành.

Đánh giá người bệnh trước, manual ventilation nếu cần/an toàn, kiểm tra Ppeak/Pplat, nghe phổi và tìm nguyên nhân. Không chỉ tăng giới hạn báo động.

9. Báo động áp lực/VT thấp

ngắt circuit;
rò cuff/circuit;
tuột ống;
fistula;
nỗ lực/VT giảm.

Mất EtCO₂ đột ngột kèm không chest rise là cấp cứu: kiểm tra người bệnh, ống, circuit, perfusion và capnograph.

10. Tương tác người bệnh–máy thở

Các dạng:

ineffective trigger;
double triggering/breath stacking;
auto-trigger;
flow starvation;
premature/delayed cycling;
reverse triggering.

Xử trí theo cơ chế: đau/lo âu, respiratory drive, auto-PEEP, trigger, flow, inspiratory time, mode. Không mặc định tăng an thần; đôi khi chỉnh máy/điều trị toan hiệu quả hơn. Breath stacking có thể tạo VT/áp lực lớn dù VT cài thấp.

11. Thông khí bảo vệ

ARDSNet chứng minh VT thấp theo PBW và giới hạn plateau giảm tử vong trong ALI/ARDS.³ Theo dõi:

VT theo PBW, không cân thật;
Pplat thường mục tiêu ≤30 cmH₂O khi đo hợp lệ;
ΔP, compliance và đồng bộ;
PaCO₂/pH và chống chỉ định permissive hypercapnia;
tác động PEEP lên oxy hóa và huyết động/thất phải.

ATS 2024 khuyến nghị VT thấp, prone >12 giờ/ngày trong ARDS nặng, cân nhắc PEEP cao hơn không kèm recruitment kéo dài ở ARDS vừa–nặng và VV-ECMO ở nhóm chọn lọc.⁴

12. Theo dõi NIV/HFNC

HFNC

FiO₂/flow, SpO₂, RR, công thở, ý thức và comfort. ROX index hỗ trợ nhưng không thay đánh giá; xấu đi không trì hoãn đặt ống.

NIV

IPAP/EPAP, leak, VT, RR, synchrony, khí máu và da mặt. Dấu thất bại: ý thức xấu, shock, secretion/airway kém, oxygenation/acidosis không cải thiện, công thở tăng.

Cần mốc đánh giá sớm và kế hoạch escalation.

13. Sẵn sàng cai máy và SBT

Đánh giá:

nguyên nhân suy hô hấp cải thiện;
oxy/PEEP chấp nhận;
huyết động ổn;
tự thở và bảo vệ đường thở;
dịch/ý thức/đàm;
SBT theo quy trình.

Trong SBT theo dõi RR, VT, SpO₂, HR/BP, công thở, ý thức và distress. RSBI hỗ trợ, không là tiêu chí duy nhất. Thất bại cần tìm nguyên nhân tim, phổi, cơ, dịch, chuyển hóa và lo âu.

14. Ca minh họa

Người bệnh volume control: Ppeak tăng 25→45, Pplat vẫn 24, flow sawtooth, SpO₂ giảm nhẹ. Chênh Ppeak–Pplat tăng gợi resistance; kiểm tra thấy đàm và filter ướt. Xử lý đàm/thay filter giải quyết. Tăng an thần hoặc gọi ARDS nặng chỉ từ Ppeak là sai.

Sai lầm thường gặp

SpO₂ tốt = thông khí tốt.
Ppeak cao = plateau cao.
Pplat khi người bệnh co cơ mạnh vẫn đáng tin.
VT cài thấp bảo đảm không breath stacking.
Tắt báo động thay vì sửa nguyên nhân.
Kéo dài NIV/HFNC dù công thở xấu để tránh đặt ống bằng mọi giá.

Điểm cần nhớ

Theo dõi oxy hóa, thông khí, công thở và tổn thương do hỗ trợ.
Quan sát người bệnh trước màn hình.
Phân biệt Ppeak, Pplat, PEEPtotal và ΔP.
Waveform giúp tìm resistance, auto-PEEP, rò và không đồng bộ.
Mỗi hỗ trợ cần mục tiêu, báo động và mốc thất bại/cai.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế đánh giá tại giường, hướng dẫn máy thở hoặc quyết định đặt/cai nội khí quản.

Footnotes

Walsh BK, Crotwell DN, Restrepo RD. Capnography/capnometry during mechanical ventilation: 2011. Respir Care. 2011;56(4):503–509. doi:10.4187/respcare.01175. ↩
Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372:747–755. doi:10.1056/NEJMsa1410639. ↩
Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301–1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801. ↩
Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An update on management of adult patients with acute respiratory distress syndrome: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24–36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST. ↩