Theo dõi huyết động xâm lấn: Từ đường động mạch đến cung lượng tim

Hình 1. Các tầng theo dõi huyết động và cách tích hợp dữ liệu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Hiểu thông tin, kỹ thuật và giới hạn của đường động mạch, CVP/ScvO₂, catheter động mạch phổi và pha loãng nhiệt xuyên phổi; chỉ sử dụng monitor khi kết quả có khả năng thay đổi xử trí.

1. Nguyên tắc: monitor không điều trị

Theo dõi xâm lấn hợp lý khi câu hỏi lâm sàng rõ, phương pháp đủ chính xác, đội biết kỹ thuật/biến chứng và kết quả dẫn đến hành động. Đánh giá lại nhu cầu mỗi ngày.

Mức xâm lấn tăng theo độ phức tạp và thất bại điều trị. Đồng thuận ESICM nhấn mạnh không có monitor tối ưu cho mọi shock; siêu âm tim là công cụ đầu tay để xác định kiểu huyết động, sau đó chọn monitor theo diễn biến.¹

2. Đường động mạch

Cung cấp huyết áp liên tục, waveform, lấy ABG và một số phân tích pulse contour/dynamic indices.

An toàn/kỹ thuật:

• vô khuẩn và đánh giá tưới máu chi;
• zero khí trời và level nhĩ phải;
• túi flush áp lực, không bọt/gập;
• fast-flush test/damping;
• re-level sau thay đổi tư thế;
• rút khi hết chỉ định.

Overdamping làm SBP thấp/DBP cao giả; underdamping ngược lại; MAP thường ít ảnh hưởng hơn nhưng zero/level sai làm cả ba sai.²

3. Catheter tĩnh mạch trung tâm và CVP

CVP xấp xỉ áp lực nhĩ phải, cho thông tin về áp lực ngược dòng và tương tác tim–phổi. Đo cuối thì thở ra ở điểm waveform đúng, transducer level/zero chuẩn.

Waveform:

• a: co nhĩ;
• c: đóng/phồng van ba lá;
• v: đổ đầy nhĩ;
• x/y descent.

Loạn nhịp, hở ba lá, tamponade/constriction và thở máy làm thay đổi waveform.

CVP không đo thể tích máu và dự đoán đáp ứng dịch kém. CVP cao có thể do suy thất phải, PEEP, tamponade, quá tải hoặc tăng áp lực lồng ngực; xu hướng trong can thiệp cùng CO có thể hữu ích.

4. ScvO₂

Lấy từ đầu catheter ở SVC/nhĩ phải theo vị trí chuẩn:

• thấp: CO/Hb/SaO₂ thấp hoặc VO₂ cao;
• cao: DO₂ cao/VO₂ thấp, nhưng cũng giảm chiết xuất/shunt sepsis.

ScvO₂ không bằng SvO₂ từ động mạch phổi và không phát hiện thiếu oxy vùng. Mẫu không đúng vị trí hoặc nhiễm infusion làm sai.

5. Catheter động mạch phổi (PAC)

Đo/ước tính:

• RAP/CVP;
• áp lực ĐMP;
• PAOP (wedge) trong điều kiện hợp lệ;
• CO bằng thermodilution;
• SvO₂;
• SVR/PVR và biến dẫn xuất.

Vai trò chọn lọc: shock phức tạp, suy thất phải/tăng áp phổi, hỗ trợ tuần hoàn, ghép/phẫu thuật tim và khi thông tin thay đổi quyết định.

PAOP

Ước tính áp lực nhĩ trái khi wedge ở West zone 3 và không có bệnh van/hệ tĩnh mạch phổi làm sai. PEEP/áp lực màng phổi và catheter quá sâu ảnh hưởng. Đo cuối thì thở ra; không bơm bóng quá mức/kéo dài.

Thermodilution

Bolus nhiệt hoặc filament tạo thay đổi nhiệt đo ở ĐMP. Sai số do hở ba lá nặng, shunt, biến thiên hô hấp và kỹ thuật bolus. Trung bình nhiều phép nhất quán.

Biến chứng: loạn nhịp, block, knot, vỡ ĐMP hiếm nhưng tử vong, nhiễm/huyết khối. Cần đào tạo và chỉ định rõ.

6. Pha loãng nhiệt xuyên phổi

Bolus lạnh qua CVC, thermistor động mạch lớn đo đường cong. Có thể cung cấp:

• CO hiệu chuẩn;
• global end-diastolic volume (GEDV);
• extravascular lung water (EVLW);
• pulmonary vascular permeability index;
• pulse contour liên tục giữa các lần hiệu chuẩn.

Giới hạn: shunt, tuần hoàn ngoài, bệnh van, vị trí catheter, thay đổi trương lực mạch; GEDV/EVLW phụ thuộc thuật toán và cách quy chiếu cân nặng. EVLW định lượng phù phổi nhưng không xác định nguyên nhân một mình.

7. Pulse contour

Ước tính SV/CO từ dạng sóng động mạch. Hệ hiệu chuẩn và không hiệu chuẩn khác nhau. Sai khi:

• waveform kém/damping;
• loạn nhịp;
• SVR thay đổi nhanh;
• IABP/ECMO;
• bệnh van hoặc shunt tùy thiết bị.

Kiểm tra waveform, tái hiệu chuẩn sau thay đổi lớn và không dùng ngoài điều kiện của công nghệ.

8. PPV/SVV và chỉ số động

PPV/SVV dự đoán đáp ứng dịch khi:

• kiểm soát hoàn toàn, không tự thở;
• nhịp xoang;
• VT đủ và compliance không quá thấp;
• không suy thất phải/tăng áp bụng đáng kể.

Ngoài điều kiện, false positive/negative. PLR kèm đo real-time SV/CO áp dụng rộng hơn và đảo ngược. Fluid responsiveness không đồng nghĩa cần dịch.³

9. Biến tính toán và sai số lan truyền

CO = HR × SV
SVR = 80 × (MAP − CVP)/CO
DO₂ = CO × CaO₂ × 10

Mỗi biến đầu vào có sai số; biến dẫn xuất khuếch đại sai số. Không diễn giải SVR đến đơn vị chính xác nếu MAP/CVP/CO không cùng thời điểm hoặc khác chất lượng.

10. Kiểm soát chất lượng mỗi ca

• chỉ định/câu hỏi còn tồn tại?
• vị trí catheter, nhiễm/chảy máu/tưới máu chi;
• zero/level, waveform/damping;
• vị trí đầu CVC/PAC;
• giá trị có hợp lâm sàng/siêu âm?
• thiết bị có cần hiệu chuẩn?
• có thể rút bớt line?

11. Ca minh họa

Septic shock MAP 65 với noradrenaline, CVP 18, CO pulse contour 3 L/phút, PPV 18%. Người bệnh tự thở, rung nhĩ và waveform radial overdamped. PPV/CO không đáng tin; CVP cao không xác định thể tích. Cần sửa line, siêu âm hai thất và dùng PLR với phép đo tin cậy trước quyết định dịch.

Sai lầm thường gặp

• Monitor càng xâm lấn càng hữu ích.
• CVP đo thể tích và quyết định dịch.
• PAOP luôn bằng tiền gánh LV.
• PPV >13% áp dụng mọi người thở máy.
• CO màn hình không cần kiểm tra waveform/hiệu chuẩn.
• Giữ line vì “có thể cần”.

Điểm cần nhớ

1. Chọn monitor để trả lời câu hỏi và thay đổi xử trí.
2. Zero, level, waveform và điều kiện sinh lý quyết định chất lượng.
3. CVP là áp lực, không phải thể tích.
4. PAC/transpulmonary thermodilution có giá trị chọn lọc và rủi ro.
5. Chỉ số động chỉ hợp lệ khi đủ điều kiện; PLR cần đo SV/CO.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế đào tạo thủ thuật, hướng dẫn thiết bị hoặc chỉ định monitor xâm lấn tại cơ sở.