Theo dõi cân bằng dịch: Từ bảng vào–ra đến chiến lược dịch theo giai đoạn

Hình 1. Đánh giá cân bằng dịch bằng nhiều nguồn dữ liệu. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Lập bảng vào–ra đầy đủ, đối chiếu cân nặng và khám sung huyết, diễn giải cân bằng tích lũy theo giai đoạn hồi sức và sử dụng dữ liệu để thay đổi kế hoạch.

1. Cân bằng dịch là gì?

Cân bằng trong khoảng thời gian = tổng vào − tổng ra

Cân bằng tích lũy = tổng cân bằng từ mốc xác định

Cân bằng dương không đồng nghĩa toàn bộ dịch nằm trong lòng mạch; phần lớn có thể vào kẽ. Cân bằng âm không đồng nghĩa giảm thể tích tuần hoàn nếu đang loại dịch phù.

Theo dõi chỉ hữu ích khi:

• đủ nguồn vào/ra;
• có mốc thời gian rõ;
• đối chiếu cân nặng/lâm sàng;
• dẫn đến quyết định và đánh giá lại.

2. Ghi đầy đủ đầu vào

• crystalloid/colloid bolus và duy trì;
• chế phẩm máu;
• thuốc pha, carrier, flush (“fluid creep”);
• dinh dưỡng enteral/parenteral;
• nước uống/sonde;
• dịch thủ thuật/rửa có hấp thu;
• citrate/calcium trong RRT nếu vào cơ thể.

Các thể tích nhỏ lặp lại có thể vượt “dịch chính”. Dược sĩ/điều dưỡng có thể cô đặc infusion phù hợp để giảm tải, nhưng phải bảo đảm tương thích và đường truyền.

3. Ghi đầy đủ đầu ra

• nước tiểu;
• ultrafiltration/dịch lọc ròng;
• drains, NG suction;
• nôn, tiêu chảy, stoma;
• chảy máu định lượng;
• dịch dẫn lưu ngực/bụng;
• mất không nhận biết qua da/phổi.

Mất không nhận biết không đo trực tiếp; ước tính thay đổi theo sốt, thở nhanh, bỏng, độ ẩm và máy thở. Không thêm một con số cố định lớn vào mọi bảng nếu quy trình không yêu cầu; ghi ước tính và giả định.

4. Chất lượng dữ liệu

Nguồn sai:

• bỏ quên thuốc/flush;
• đổ túi không ghi hoặc đếm hai lần khi chuyển khoa;
• drain irrigant không trừ;
• nước uống người nhà không ghi;
• ngày 24 giờ không cùng mốc;
• cân giường gồm thiết bị khác nhau;
• “output không đo”.

Mỗi ca cần đối chiếu pump, túi, hồ sơ thuốc, dinh dưỡng và drains. Cân bằng dịch thường có sai số tích lũy; tránh báo độ chính xác giả đến từng mL.

5. Cân nặng hằng ngày

Thay đổi 1 kg xấp xỉ 1 L nước trong ngắn hạn, nhưng bị ảnh hưởng phân, dinh dưỡng và khối cơ. Cân cùng:

• thời điểm;
• giường/cân;
• lượng chăn–thiết bị;
• tư thế.

Nếu cân tăng 5 kg nhưng bảng chỉ dương 1 L, phải audit dữ liệu. Cân thường là kiểm tra độc lập tốt hơn tổng bảng nhiều ngày.

6. Đánh giá thể tích không chỉ từ bảng

Ba câu hỏi khác nhau:

1. Có giảm tưới máu? CRT, ý thức, MAP, CO, lactate.
2. Có đáp ứng dịch? PLR/biến động động với đo SV/CO.
3. Có dung nạp thêm dịch? B-lines, oxy hóa, CVP/sung huyết, phù, áp lực bụng.

Người vừa đáp ứng dịch vừa có sung huyết có thể cần quyết định khó; cân nhắc lợi ích tức thời và tổn thương cơ quan.

7. Các giai đoạn ROSE

Khung ROSE:

• Resuscitation: cứu sống, bolus để khôi phục tưới máu khi chỉ định;
• Optimization: tinh chỉnh CO/DO₂, thử dịch có mục tiêu;
• Stabilization: ngừng bolus thường quy, đáp ứng nhu cầu duy trì/thay mất;
• Evacuation: loại tích lũy khi ổn và dung nạp.

Đây là khung tư duy, không phải lịch cố định. Người bệnh có thể quay lại hồi sức khi chảy máu/sepsis tái phát.¹

8. Kê dịch như kê thuốc

Ghi:

• chỉ định: hồi sức, duy trì, thay thế hay dinh dưỡng/thuốc;
• loại dịch và thành phần;
• liều/thể tích/tốc độ;
• mục tiêu và thời gian đánh giá;
• giới hạn/dấu dừng.

NICE CG174 khuyến cáo đánh giá “5 Rs”: Resuscitation, Routine maintenance, Replacement, Redistribution và Reassessment; đồng thời theo dõi lâm sàng, cân nặng, bảng dịch và xét nghiệm.²

9. Dịch duy trì

Chỉ dùng khi nhu cầu không được đáp ứng qua uống/enteral/nguồn khác. Tính cả nước, Na, K, chloride, glucose và bệnh gan–thận–tim. Người bệnh ICU nhận nhiều thuốc/dinh dưỡng có thể không cần túi “maintenance” riêng.

Mất bất thường phải thay theo thành phần: tiêu chảy giàu bicarbonate khác NG suction giàu chloride/H⁺. Không dùng một loại dịch cho mọi mất.

10. Quá tải dịch và sung huyết

Biểu hiện:

• tăng cân/phù;
• B-lines, giảm oxy, tràn dịch;
• CVP/tĩnh mạch cổ cao, gan sung huyết;
• phù ruột/kém dung nạp;
• áp lực ổ bụng;
• AKI do sung huyết.

Cân bằng dương liên quan kết cục xấu/AKI trong nghiên cứu quan sát, nhưng bệnh nặng hơn cũng nhận nhiều dịch; không suy ra mọi dương dịch là nguyên nhân.³

Sau ổn định, xem xét ngừng nguồn không cần, lợi tiểu hoặc ultrafiltration theo huyết động, thận và mục tiêu. De-resuscitation quá nhanh gây giảm tưới máu/điện giải.

11. Phần trăm fluid accumulation

% tích lũy = 100 × cân bằng tích lũy (L) / cân nặng ban đầu (kg)

1 L nước ≈1 kg. Ngưỡng 10% thường dùng trong nghiên cứu/nhi khoa và liên quan kết cục, nhưng không là chỉ định RRT tự động. Cân nặng nền và số liệu vào–ra sai làm chỉ số sai.

12. Theo dõi xét nghiệm

• Na, K, Cl, bicarbonate;
• creatinine/urea;
• glucose;
• Mg, phosphate khi nguy cơ;
• Hb/albumin theo bối cảnh;
• acid–base.

NaCl 0,9% lượng lớn có thể tăng chloride/toan; dịch cân bằng có thành phần riêng. Chọn theo bệnh cảnh, không gọi một dịch “sinh lý” tuyệt đối.

13. Ca minh họa

Ngày 4 sepsis: cân bằng ghi +3 L, cân tăng 7 kg; FiO₂ tăng, B-lines, phù và UO thấp. Audit phát hiện 2 L/ngày thuốc/flush không ghi. PLR không tăng VTI. Cần ngừng dịch duy trì không cần, cô đặc truyền khi an toàn, đặt mục tiêu cân bằng âm có theo dõi thay vì bolus vì thiểu niệu.

Sai lầm thường gặp

• Chỉ ghi túi dịch, bỏ thuốc và dinh dưỡng.
• Cân bằng dương = còn trong lòng mạch.
• Thiểu niệu = cần bolus.
• Bảng chính xác hơn cân/lâm sàng.
• Duy trì tự động cho mọi người ICU.
• De-resuscitation không cần theo dõi tưới máu.

Điểm cần nhớ

1. Audit mọi nguồn, đặc biệt fluid creep.
2. Đối chiếu bảng với cân hằng ngày và khám sung huyết.
3. Tách hồi sức, duy trì, thay thế và loại dịch.
4. Dịch phải có chỉ định, mục tiêu và điểm dừng.
5. Cân bằng là dữ liệu để ra quyết định, không phải mục tiêu độc lập.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế y lệnh dịch, lợi tiểu hoặc lọc máu cá thể.