NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Kiến thức nền
Kiến thức nền · Theo dõi người bệnh nặng

Theo dõi nước tiểu ở người bệnh nặng: Từ con số theo giờ đến chức năng thận

Nó là dấu hiệu chức năng nhạy, có thể thay đổi trước creatinine, nhưng không đặc hiệu. Nước tiểu bình thường không loại trừ AKI; thiểu niệu không chứng minh thiếu thể tích.

THỜI GIAN ĐỌC
6phút
CẬP NHẬT
2026-08-08
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Theo dõi nước tiểu ở người bệnh nặng: Từ con số theo giờ đến chức năng thận

Sơ đồ Theo dõi nước tiểu: Đo theo giờ — đúng hệ thống; Kiểm tra ống — và bàng quang; Đánh giá — tưới máu–dịch; Tìm AKI — và nguyên nhân; Theo dõi — creatinine–xu hướng.
Sơ đồ Theo dõi nước tiểu: Đo theo giờ — đúng hệ thống; Kiểm tra ống — và bàng quang; Đánh giá — tưới máu–dịch; Tìm AKI — và nguyên nhân; Theo dõi — creatinine–xu hướng.

Hình 1. Tiếp cận thiểu niệu từ xác nhận phép đo đến tìm nguyên nhân. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Mục tiêu: Đo lượng nước tiểu đáng tin cậy, nhận diện thiểu niệu sớm và phân tích đa cơ chế; tránh phản xạ truyền dịch cho mọi trường hợp nước tiểu giảm.

1. Nước tiểu cho biết gì?

Lượng nước tiểu phản ánh tương tác của:

  • GFR và tưới máu thận;
  • tái hấp thu ống thận/ADH/RAAS;
  • tổng lượng nước và chất hòa tan;
  • tắc nghẽn đường niệu;
  • thuốc, lợi tiểu và bệnh nền.

Nó là dấu hiệu chức năng nhạy, có thể thay đổi trước creatinine, nhưng không đặc hiệu. Nước tiểu bình thường không loại trừ AKI; thiểu niệu không chứng minh thiếu thể tích.

2. Khi nào cần theo dõi theo giờ?

  • shock, sepsis hoặc huyết động không ổn;
  • AKI/nguy cơ AKI cao;
  • phẫu thuật lớn, chấn thương, bỏng;
  • dùng vận mạch, lợi tiểu hoặc thuốc độc thận;
  • quản lý dịch chặt;
  • tăng áp lực ổ bụng/tắc nghẽn nghi ngờ.

Catheter tiểu giúp đo liên tục nhưng gây CAUTI, chấn thương và hạn chế vận động. Chỉ đặt khi chỉ định, vô khuẩn, hệ kín và đánh giá rút hằng ngày.

3. Đo đúng

Có catheter

  • bảo đảm túi thấp hơn bàng quang, không chạm sàn;
  • dây không gập/kẹp/đè;
  • hệ kín, túi không quá đầy;
  • đọc buồng đo theo giờ, ghi thời điểm;
  • không “milking” tùy tiện;
  • kiểm tra rò quanh catheter và tư thế.

Không catheter

Dùng bình/chai/urinal, cân tã (1 g tăng ≈1 mL nước tiểu, nhưng phân/dịch khác gây sai), hoặc thiết bị ngoài. Ghi rõ phương pháp và lượng không đo được.

Không đổ túi rồi ghi ước lượng. Khi chuyển khoa/phòng mổ, thống nhất thời điểm reset để tránh đếm hai lần hoặc bỏ sót.

4. Chuẩn hóa theo cân nặng

UO (mL/kg/giờ) = thể tích / (cân nặng kg × số giờ)

KDIGO định nghĩa AKI bằng creatinine và/hoặc nước tiểu:1

  • giai đoạn 1: <0,5 mL/kg/giờ trong 6–12 giờ;
  • giai đoạn 2: <0,5 trong ≥12 giờ;
  • giai đoạn 3: <0,3 trong ≥24 giờ hoặc vô niệu ≥12 giờ.

Tiêu chí cần đủ thời gian, không gán AKI chỉ từ một giờ. Cân nặng dùng phải nhất quán; ở béo phì/phù, cân nặng thực làm thay đổi phân loại và đơn vị cần quy ước.

5. Khi nước tiểu giảm: kiểm tra từ đơn giản đến nguy hiểm

  1. Xác nhận phép đo: túi, dây, giờ ghi.
  2. Kiểm tra tắc: catheter, bàng quang scan, máu cục; rửa/thay theo quy trình.
  3. ABCDE/tưới máu: MAP, CO, CRT, shock, chảy máu.
  4. Tình trạng dịch và đáp ứng: bệnh sử, siêu âm, sung huyết, thử động.
  5. Áp lực thoát: CVP, suy thất phải, tăng áp lực ổ bụng.
  6. Tổn thương thận: sepsis, độc chất, sắc tố, viêm cầu thận/TMA.
  7. Thuốc và tắc đường niệu trên: ACEi/ARB, NSAID, thuốc cản quang trong bối cảnh, siêu âm.

6. Thiểu niệu không đồng nghĩa “cần dịch”

Bolus chỉ hợp lý khi có bằng chứng giảm thể tích/đáp ứng và mục tiêu tưới máu. Dịch có thể:

  • không tăng CO;
  • tăng phù phổi/thận;
  • tăng CVP và giảm gradient tưới máu thận;
  • pha loãng creatinine/Hb.

Một nghiên cứu ICU cho thấy thời lượng thiểu niệu liên quan tăng nguy cơ AKI và tử vong, nhưng đây là dấu nguy cơ chứ không chỉ định một điều trị cụ thể.2

7. Nước tiểu sau lợi tiểu

Lợi tiểu tăng bài xuất natri/nước khi nephron còn đáp ứng; không chứng minh GFR hồi phục và không chữa tổn thương ống. Dùng để kiểm soát quá tải dịch khi phù hợp.

Theo dõi:

  • lượng và thời gian đáp ứng;
  • huyết áp/tưới máu;
  • Na, K, Mg, acid–base;
  • tổng cân bằng dịch.

Furosemide stress test có giá trị tiên lượng trong một số trung tâm nhưng phải có chuẩn chọn bệnh, liều, euvolemia và theo dõi; không dùng tùy tiện.

8. Nước tiểu và AKI không thiểu niệu

AKI có thể không thiểu niệu do:

  • rối loạn cô đặc/ống thận;
  • lợi tiểu;
  • mất nephron nhưng lượng nước vẫn có;
  • tăng chất hòa tan niệu.

Vì vậy theo dõi creatinine, điện giải, acid–base, cân bằng dịch và thuốc dù UO tốt.

9. Màu và tính chất

  • đỏ/hồng: hồng cầu, Hb/myoglobin, thuốc/thức ăn;
  • nâu sẫm: myoglobin, bilirubin, cô đặc;
  • đục: tế bào, tinh thể, nhiễm nhưng không đặc hiệu;
  • bọt: protein nhưng quan sát không định lượng.

Lấy urinalysis/microscopy/culture theo chỉ định và kỹ thuật, không lấy culture thường quy từ túi.

10. Cân bằng dịch và nước tiểu

UO là một phần output; phải ghi drains, tiêu chảy, ultrafiltration và mất không đo. Cân bằng dương với UO thấp có thể là sung huyết; cân bằng âm không tự động là giảm thể tích nếu đang loại phù. Cân bằng dịch dương có liên quan AKI và kết cục xấu trong dữ liệu quan sát, nhưng phải phân biệt quan hệ nhân quả với mức độ nặng của bệnh.3

Cân hằng ngày trong điều kiện nhất quán giúp đối chiếu. Chênh 1 kg gần 1 L nước, nhưng giường, thiết bị và dinh dưỡng gây sai.

11. Khi nào báo ngay?

  • vô niệu mới;
  • UO giảm kèm hypotension, tăng K, toan, phù phổi;
  • đau hông/bụng hoặc bí tiểu;
  • máu đại thể/cục gây tắc;
  • giảm liên tục đạt tiêu chí cảnh báo;
  • nghi catheter sai vị trí/chấn thương.

12. Ca minh họa

Người bệnh septic shock UO 15 mL/giờ trong 4 giờ, CVP cao, phù, B-lines và không tăng VTI khi nâng chân. Kiểm tra catheter thông. Bolus dịch theo phản xạ có thể tăng sung huyết. Cần đánh giá AKI, huyết động/suy thất phải, áp lực bụng, thuốc và kế hoạch kiểm soát dịch; tiếp tục theo dõi đủ thời gian KDIGO.

Sai lầm thường gặp

  • Một giờ <0,5 mL/kg/giờ = AKI chắc chắn.
  • Thiểu niệu = thiếu dịch.
  • Nước tiểu tốt loại trừ AKI.
  • Lợi tiểu cải thiện GFR.
  • Ghi từ túi không kiểm tra dây/tắc.
  • Giữ catheter “để tiện”.

Điểm cần nhớ

  1. Đo theo giờ có giá trị khi hệ thống đo đáng tin.
  2. Áp dụng ngưỡng KDIGO kèm thời gian.
  3. Kiểm tra tắc và phép đo trước khi suy luận.
  4. Đánh giá tưới máu và sung huyết; dịch không phải đáp án mặc định.
  5. UO phải tích hợp creatinine, điện giải và toàn cảnh.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phục vụ học tập, không thay thế đánh giá AKI, chỉ định catheter, dịch, lợi tiểu hoặc RRT cho từng người bệnh.

Footnotes

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138. KDIGO guideline. ↩

  2. Macedo E, Malhotra R, Bouchard J, Wynn SK, Mehta RL. Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients. Kidney Int. 2011;80(7):760–767. doi:10.1038/ki.2011.150. ↩

  3. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2010;6:107–115. doi:10.1038/nrneph.2009.213. ↩