ABCDE trong 5 phút đầu: Cách tiếp cận có hệ thống người bệnh nguy kịch

Hình 1. Trình tự ABCDE trong đánh giá ban đầu người bệnh nguy kịch. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Đối tượng: sinh viên y khoa, bác sĩ và điều dưỡng mới tiếp cận cấp cứu–hồi sức
Mục tiêu: sử dụng ABCDE để nhận diện, xử trí và đánh giá lại các đe dọa tính mạng theo đúng thứ tự ưu tiên.

Mục tiêu học tập

Sau khi đọc bài này, người học có thể:

1. Giải thích mục đích và các nguyên tắc vận hành của ABCDE.
2. Thực hiện đánh giá ban đầu theo Airway–Breathing–Circulation–Disability–Exposure.
3. Nhận diện những dấu hiệu nguy hiểm và khởi động can thiệp tức thì trong từng bước.
4. Biết khi nào phải dừng ABCDE để chuyển sang quy trình ngừng tuần hoàn.
5. Tổ chức đánh giá lại, gọi hỗ trợ, giao tiếp trong đội và bàn giao sau hồi sức ban đầu.

Tình huống mở đầu

Bạn được gọi đến một người bệnh 56 tuổi đột ngột khó thở sau khi dùng kháng sinh. Khi đến nơi, người bệnh ngồi bật dậy, vật vã, nói từng từ, có tiếng thở rít, SpO₂ 86%, mạch 132 lần/phút và huyết áp 78/44 mmHg. Trên ngực và bụng xuất hiện ban đỏ lan rộng.

Nếu bắt đầu bằng việc hỏi kỹ tiền sử dị ứng hoặc chờ điện tâm đồ, người bệnh có thể mất đường thở và ngừng tuần hoàn. Cách tiếp cận ABCDE buộc đội điều trị xử lý theo ưu tiên:

• A: đường thở đang bị đe dọa;
• B: oxy hóa không đủ;
• C: có sốc;
• D: đánh giá tri giác và hậu quả của thiếu oxy/giảm tưới máu;
• E: ban da cung cấp manh mối quan trọng cho nguyên nhân.

Trong thực tế, cả đội có thể làm nhiều việc song song, nhưng người chỉ huy vẫn phải giữ thứ tự ưu tiên để không bỏ sót điều giết người bệnh nhanh nhất.

1. ABCDE là gì?

ABCDE là khung đánh giá và xử trí ban đầu:

• A – Airway: đường thở;
• B – Breathing: hô hấp;
• C – Circulation: tuần hoàn;
• D – Disability: thần kinh/tri giác;
• E – Exposure: bộc lộ và đánh giá toàn thân.

Khung này được dùng cho người bệnh đang xấu đi hoặc nguy kịch, kể cả khi chưa biết chẩn đoán. Mục đích không phải hoàn thành một bài khám đầy đủ mà là tìm và xử trí các đe dọa tính mạng theo thứ tự ưu tiên. WHO/ICRC Basic Emergency Care và hướng dẫn Resuscitation Council UK đều sử dụng cách tiếp cận có hệ thống này.¹²

“Trong 5 phút đầu” là cách nhấn mạnh tính khẩn trương, không phải giới hạn thời gian cứng. Một lượt đánh giá có thể ngắn hơn khi vấn đề rõ ràng hoặc dài hơn khi cần can thiệp phức tạp.

2. Sáu nguyên tắc vận hành

2.1. Bảo đảm an toàn trước khi tiếp cận

Đánh giá nguy cơ môi trường, phương tiện phòng hộ, điện, hóa chất, bạo lực, vật sắc nhọn và lây nhiễm. Trong chấn thương hoặc sự cố nhiều nạn nhân, bảo đảm an toàn hiện trường trước khi chăm sóc.

2.2. Gọi hỗ trợ sớm

Nếu người bệnh có vẻ nguy kịch, gọi đội cấp cứu/hồi sức và yêu cầu phương tiện cần thiết ngay. Không chờ đi hết A–E mới gọi. Chỉ định rõ người thực hiện từng việc: theo dõi, oxy, đường truyền, thuốc, ghi thời gian và liên lạc.

2.3. Đánh giá và điều trị đồng thời

Phát hiện vấn đề ở bước nào thì khởi động xử trí ở bước đó. Không tiếp tục khám chi tiết trong khi tắc đường thở, thiếu oxy nặng hoặc chảy máu đe dọa tính mạng chưa được kiểm soát.

2.4. Xử trí trước phần lớn vấn đề trước

Can thiệp ban đầu nên nhanh, đơn giản và trong phạm vi năng lực: mở đường thở, hút đàm, hỗ trợ oxy, kiểm soát chảy máu, gọi người có kỹ năng cao hơn. Không để cố gắng thực hiện kỹ thuật vượt năng lực làm trì hoãn hỗ trợ thiết yếu.

2.5. Đánh giá lại sau mỗi can thiệp

Sau khi thay đổi tư thế, hút đàm, cho oxy, hỗ trợ thông khí, truyền dịch hoặc dùng thuốc, hãy quay lại kiểm tra hiệu quả và tác dụng bất lợi. Nếu người bệnh xấu đi ở bất kỳ thời điểm nào, bắt đầu lại từ A.

2.6. Làm việc theo đội nhưng giữ một bức tranh chung

Các thành viên có thể xử trí A, gắn monitor và thiết lập đường truyền đồng thời. Người chỉ huy cần nói thành tiếng các phát hiện, ưu tiên và kế hoạch để tránh công việc phân mảnh.

3. Trước A: phản ứng, hô hấp và điểm rẽ ngừng tuần hoàn

Ngay khi tiếp cận:

1. kiểm tra an toàn;
2. đánh giá nhanh phản ứng của người bệnh;
3. gọi người hỗ trợ nếu người bệnh không đáp ứng hoặc có vẻ nguy kịch;
4. đánh giá xem người bệnh có thở bình thường hay không.

Nếu người bệnh không đáp ứng và không thở bình thường, hãy coi là ngừng tuần hoàn và khởi động ngay quy trình hồi sinh tim phổi, gọi đội hồi sức và sử dụng máy khử rung/AED theo hướng dẫn hiện hành tại cơ sở. Thở ngáp cá không phải thở bình thường. Không tiếp tục một lượt ABCDE thông thường làm trì hoãn ép tim và khử rung.³⁴

Nếu người bệnh có tuần hoàn tự nhiên và còn thở, tiếp tục ABCDE. Gắn sớm SpO₂, ECG và huyết áp không xâm lấn khi có sẵn, nhưng không để việc gắn thiết bị làm trì hoãn can thiệp cứu mạng.¹

4. A – Airway: Đường thở

Mục tiêu

Xác định đường thở có thông và có được bảo vệ hay không; xử trí tắc nghẽn trước khi chuyển sang B.

Nhìn – nghe – cảm nhận

• Người bệnh có nói được không? Giọng có khàn hoặc thay đổi?
• Có tiếng ngáy, thở rít, tiếng lọc xọc do dịch tiết hay hoàn toàn im lặng?
• Có co kéo, cử động ngực–bụng nghịch thường hoặc nỗ lực thở nhưng không có luồng khí?
• Trong miệng có đàm, máu, chất nôn, dị vật, phù lưỡi hoặc chấn thương?
• Tri giác có giảm đến mức mất phản xạ bảo vệ đường thở?
• Có bỏng mặt/cổ, bồ hóng, phù vùng cổ hoặc khối máu tụ tiến triển?

Một người bệnh nói rõ ràng thường có đường thở đang thông tại thời điểm đó, nhưng điều này không bảo đảm đường thở sẽ còn thông: phù nề, bỏng đường thở, tụ máu cổ và giảm tri giác có thể tiến triển nhanh.

Dấu hiệu đe dọa tức thì

• không thể nói hoặc không có luồng khí;
• thở rít kèm suy hô hấp;
• dị vật đường thở hoàn toàn;
• máu, chất nôn hoặc dịch tiết nhiều mà người bệnh không tự làm sạch được;
• giảm tri giác và mất khả năng bảo vệ đường thở;
• phù/chấn thương đường thở đang tiến triển.

Can thiệp ban đầu

1. Gọi hỗ trợ kiểm soát đường thở ngay.
2. Mở đường thở bằng nghiệm pháp phù hợp; nếu nghi chấn thương cột sống cổ, hạn chế vận động cổ và dùng kỹ thuật theo quy trình chấn thương nhưng không hy sinh việc duy trì đường thở.
3. Loại bỏ dị vật nhìn thấy được nếu có thể làm an toàn; hút máu, chất nôn hoặc dịch tiết.
4. Dùng canuyn miệng–hầu hoặc mũi–hầu khi có chỉ định, không có chống chỉ định và người thực hiện được đào tạo.
5. Cho oxy và chuẩn bị hỗ trợ thông khí nếu hô hấp không đủ.
6. Chuẩn bị đường thở nâng cao khi các biện pháp đơn giản thất bại hoặc nguy cơ mất đường thở đang tăng; đặt nội khí quản phải do người có năng lực thực hiện cùng kế hoạch dự phòng.

Sau mỗi thao tác, đánh giá lại khả năng nói, tiếng đường thở, luồng khí, SpO₂, cử động lồng ngực và tri giác. Resuscitation Council UK lưu ý phần lớn tắc nghẽn có thể cần các biện pháp đơn giản ban đầu, nhưng phải gọi chuyên gia ngay vì tắc đường thở không được xử trí có thể nhanh chóng gây thiếu oxy và ngừng tuần hoàn.¹

Không làm: móc mù trong miệng; cho người giảm tri giác uống thuốc/nước; hoặc rời người bệnh có đường thở không ổn định để đi tìm thiết bị.

5. B – Breathing: Hô hấp

Mục tiêu

Đánh giá oxy hóa và thông khí có đủ không; phát hiện nguyên nhân hô hấp đe dọa tính mạng và hỗ trợ hô hấp kịp thời.

Đánh giá

Nhìn:

• đếm nhịp thở thực sự;
• quan sát độ sâu, kiểu thở và mức gắng sức;
• khả năng nói câu đầy đủ;
• co kéo cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, tím;
• lồng ngực có nở đều hai bên không;
• vết thương, biến dạng, dẫn lưu hoặc dấu chấn thương.

Sờ:

• độ nở và sự đối xứng của lồng ngực;
• đau, lạo xạo xương hoặc khí dưới da;
• vị trí khí quản khi có kinh nghiệm và bệnh cảnh phù hợp.

Gõ và nghe:

• âm phổi hai bên có đều không;
• có ran rít, ran ẩm, tiếng thở phế quản hoặc giảm/mất âm phế bào;
• gõ vang hoặc đục trong bối cảnh thích hợp.

Đo:

• SpO₂ cùng phương tiện, lưu lượng oxy hoặc FiO₂;
• khí máu khi cần đánh giá PaO₂, PaCO₂ và toan kiềm;
• capnography ở người bệnh đặt nội khí quản và trong các tình huống được chỉ định;
• siêu âm phổi tại giường nếu có người được đào tạo, nhưng không trì hoãn xử trí mối đe dọa rõ ràng.

Pulse oximetry đánh giá bão hòa oxy ngoại vi, không cho biết trực tiếp thông khí. Người bệnh có thể giữ SpO₂ nhờ oxy bổ sung nhưng vẫn ứ CO₂ và toan hô hấp. Ngược lại, tín hiệu SpO₂ có thể không đáng tin khi tưới máu ngoại vi kém, cử động hoặc dạng sóng xấu.

Dấu hiệu nguy hiểm

• ngừng thở, thở ngáp hoặc thông khí không đủ;
• SpO₂ thấp hoặc giảm nhanh;
• tăng công thở rõ, nói từng từ, vật vã;
• dấu kiệt sức: giảm nỗ lực thở, giảm tri giác, “yên lặng” dần sau giai đoạn vật vã;
• lồng ngực không đối xứng, mất âm phổi một bên kèm bất ổn;
• co thắt phế quản nặng, “phổi im lặng”;
• phù phổi nặng, ho ra máu nhiều;
• nghi thuyên tắc phổi nguy cơ cao hoặc bệnh lý ngực đe dọa tính mạng khác.

Can thiệp ban đầu

1. Bảo đảm A vẫn thông; gọi hỗ trợ hô hấp/đường thở khi có dấu thất bại.
2. Đặt tư thế giúp thông khí nếu không có chống chỉ định.
3. Cho oxy trong thiếu oxy hoặc bệnh cảnh nguy kịch và điều chỉnh theo mục tiêu. Theo hướng dẫn BTS hiện hành, đích thường dùng ở đa số người bệnh cấp là SpO₂ 94–98%; ở người có nguy cơ suy hô hấp tăng CO₂ thường là 88–92% trong khi chờ khí máu. Riêng bệnh cảnh tối khẩn như sốc, phản vệ, chấn thương nặng hoặc quanh ngừng tuần hoàn, khởi đầu oxy nồng độ cao theo phác đồ có thể cần được ưu tiên rồi chỉnh sớm khi có SpO₂/khí máu đáng tin.⁵
4. Nếu tần số hoặc độ sâu hô hấp không đủ, hỗ trợ thông khí bằng bóng–mặt nạ và gọi ngay người kiểm soát đường thở có kinh nghiệm.
5. Cân nhắc hỗ trợ hô hấp không xâm lấn hoặc xâm lấn theo nguyên nhân, chống chỉ định, mức độ suy hô hấp và năng lực của đội.
6. Điều trị nguyên nhân đe dọa tính mạng ngay theo phác đồ: ví dụ co thắt phế quản nặng, phù phổi, tràn khí màng phổi áp lực hoặc phản vệ. Thủ thuật xâm lấn chỉ do người được đào tạo thực hiện.

Oxy là một điều trị cần đích, không phải “càng cao càng tốt”. Trong giai đoạn tối khẩn hoặc khi đo SpO₂ chưa tin cậy, có thể cần oxy nồng độ cao theo quy trình hồi sức; khi có số đo đáng tin, phải chỉnh FiO₂ để tránh cả thiếu oxy lẫn tăng oxy không cần thiết.¹⁵

Trước khi chuyển sang C

Hỏi lại:

• A còn thông không?
• oxy hóa và thông khí đã đủ hoặc đang được hỗ trợ chưa?
• công thở và tri giác đang tốt lên hay xấu đi?
• có nguyên nhân cần thủ thuật khẩn chưa được xử trí không?

6. C – Circulation: Tuần hoàn

Mục tiêu

Đánh giá tuần hoàn và tưới máu mô; nhận diện chảy máu, sốc, rối loạn nhịp hoặc nguyên nhân tim mạch đe dọa tính mạng.

Đánh giá

• bắt mạch trung tâm và ngoại vi: tần số, đều/không đều, biên độ;
• đo huyết áp và kiểm tra lại nếu không phù hợp lâm sàng;
• quan sát màu, nhiệt độ, độ ẩm và nổi bông da;
• đánh giá thời gian làm đầy mao mạch trong điều kiện thích hợp;
• đánh giá tri giác như một dấu tưới máu não;
• tìm chảy máu ngoài và dấu xuất huyết kín;
• nghe tim, tìm tĩnh mạch cổ nổi hoặc xẹp, phù ngoại vi;
• đánh giá bụng, khung chậu và chi tùy bệnh cảnh;
• xem lượng nước tiểu, cân bằng dịch và các dịch mất;
• ghi ECG 12 chuyển đạo sớm khi phù hợp, đồng thời theo dõi nhịp liên tục ở người bệnh nguy kịch.

Hạ huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhưng có thể xuất hiện muộn. Sốc được nhận diện từ toàn cảnh giảm tưới máu: thay đổi tri giác, da lạnh/nổi bông, thiểu niệu, mạch yếu, lactate tăng và rối loạn toan kiềm, có hoặc không có tụt huyết áp.

Can thiệp ban đầu

1. Nếu mất dấu hiệu tuần hoàn hoặc người bệnh chuyển sang không đáp ứng và không thở bình thường, khởi động quy trình ngừng tuần hoàn ngay.³⁴
2. Kiểm soát chảy máu ngoài bằng biện pháp phù hợp; kích hoạt quy trình xuất huyết nặng khi có chỉ định.
3. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đủ dùng; cân nhắc đường trong xương trong cấp cứu khi không thể tiếp cận tĩnh mạch và người thực hiện được đào tạo.
4. Lấy xét nghiệm có mục tiêu: công thức máu, điện giải, chức năng cơ quan, đông máu, khí máu/lactate, nhóm máu và phản ứng chéo khi phù hợp. Không trì hoãn can thiệp cứu mạng để chờ kết quả.
5. Điều trị theo cơ chế nghi ngờ: dịch truyền có kiểm soát, chế phẩm máu, thuốc vận mạch/tăng co bóp, kiểm soát rối loạn nhịp hoặc can thiệp nguyên nhân. Lựa chọn phải dựa vào bệnh cảnh và phác đồ, không dùng một cách máy móc.
6. Tìm và xử trí nguyên nhân đảo ngược: mất máu, mất dịch, nhiễm trùng, suy tim, rối loạn nhịp, tắc nghẽn tuần hoàn hoặc thuốc.

Truyền dịch: luôn coi là một thử nghiệm điều trị

Không phải mọi người bệnh tụt huyết áp đều thiếu dịch. Một lần truyền dịch nên có:

• chỉ định và loại dịch phù hợp;
• lượng/tốc độ theo phác đồ và bệnh cảnh;
• mục tiêu đáp ứng;
• thời điểm đánh giá lại;
• tiêu chí dừng khi không lợi hoặc xuất hiện quá tải.

Đánh giá lại mạch, huyết áp, tri giác, tưới máu ngoại vi, công thở, phổi, nước tiểu và các chỉ số liên quan. Người bệnh sốc tim, suy thận hoặc sung huyết có thể bị hại bởi truyền dịch không chọn lọc.

Trước khi chuyển sang D

Xác nhận:

• chảy máu đe dọa tính mạng đã được kiểm soát hoặc đang kiểm soát;
• đã có phương án hỗ trợ tuần hoàn và theo dõi đáp ứng;
• rối loạn nhịp nguy hiểm đang được xử trí;
• đã gọi đúng nguồn lực nếu cần máu, vận mạch, can thiệp tim mạch/phẫu thuật hoặc ICU.

7. D – Disability: Thần kinh và tri giác

Mục tiêu

Phát hiện suy giảm chức năng thần kinh, nguyên nhân chuyển hóa có thể đảo ngược và hậu quả thần kinh của thiếu oxy hoặc giảm tưới máu.

Đánh giá nhanh

• Tri giác: dùng AVPU (Alert – đáp ứng Voice – đáp ứng Pain – Unresponsive) để sàng lọc nhanh; dùng Glasgow Coma Scale khi cần mô tả chi tiết và theo dõi diễn tiến.
• Đồng tử: kích thước, đối xứng và phản xạ ánh sáng.
• Đường huyết: đo sớm ở người thay đổi tri giác, co giật hoặc bệnh cảnh không rõ.
• Vận động: yếu liệt khu trú, bất đối xứng, tư thế bất thường.
• Co giật: đang co giật hay giai đoạn sau cơn; thời gian khởi phát và kéo dài.
• Thuốc/chất độc: opioid, an thần, rượu, thuốc hạ đường huyết hoặc phơi nhiễm khác.
• Dấu liên quan: đau đầu đột ngột, gáy cứng, sốt, chấn thương đầu, dấu tăng áp lực nội sọ.

Lú lẫn mới xuất hiện là bất thường. Mức tri giác giảm có thể là hậu quả của vấn đề ở A, B hoặc C; do đó trước khi quy cho bệnh não nguyên phát, phải kiểm tra lại đường thở, oxy hóa, thông khí và tưới máu.

Can thiệp ban đầu

1. Quay lại bảo đảm A và B khi tri giác giảm; đặt người bệnh ở tư thế an toàn phù hợp và chuẩn bị kiểm soát đường thở nếu mất phản xạ bảo vệ.
2. Sửa hạ đường huyết theo phác đồ của cơ sở và đánh giá lại tri giác; không cho đường uống nếu người bệnh không bảo vệ được đường thở.
3. Điều trị co giật kéo dài theo phác đồ, đồng thời tìm nguyên nhân như hạ đường huyết, điện giải, tổn thương não, độc chất hoặc ngừng thuốc.
4. Khi nghi quá liều opioid với ức chế hô hấp, ưu tiên hỗ trợ thông khí và dùng thuốc giải độc theo quy trình nếu có chỉ định; tiếp tục theo dõi vì tác dụng opioid có thể kéo dài hơn thuốc giải.
5. Kích hoạt quy trình đột quỵ/thần kinh cấp khi có dấu khu trú hoặc bệnh sử gợi ý; ghi thời điểm cuối cùng còn bình thường.
6. Điều chỉnh rối loạn nhiệt độ, điện giải hoặc độc chất khi được xác định; gọi chuyên khoa phù hợp.

Không dùng sự cải thiện tạm thời của tri giác để kết thúc đánh giá. Ví dụ, người bệnh tỉnh hơn sau sửa hạ đường huyết vẫn cần tìm nguyên nhân hạ đường huyết và theo dõi tái phát.

8. E – Exposure: Bộc lộ và đánh giá toàn thân

Mục tiêu

Tìm dấu hiệu bị che khuất hoặc manh mối căn nguyên, đồng thời bảo vệ nhiệt độ, nhân phẩm và an toàn người bệnh.

Đánh giá

• đo nhiệt độ;
• quan sát toàn bộ da: ban, mày đay, tím, vàng da, xuất huyết, dấu tiêm chích, loét hoặc nhiễm trùng;
• tìm chảy máu, vết thương, bỏng, biến dạng và sưng đau;
• khám bụng, lưng, tầng sinh môn hoặc chi khi bệnh cảnh yêu cầu;
• kiểm tra catheter, đường truyền, ống dẫn lưu, sonde và vị trí phẫu thuật;
• xem thuốc, bơm tiêm điện và dịch truyền đang chạy có đúng người, đúng đường, đúng liều/tốc độ hay không;
• tìm giấy cảnh báo y tế, vòng định danh, thông tin dị ứng và nguy cơ đặc thù.

Can thiệp

• điều trị phát hiện đe dọa tính mạng theo nguyên nhân;
• che phủ lại sớm, làm ấm và hạn chế mất nhiệt;
• thay quần áo ướt, xử trí phơi nhiễm hoặc khử nhiễm theo quy trình;
• giảm đau phù hợp nhưng theo dõi tác động lên hô hấp và huyết động;
• bảo vệ riêng tư và giải thích cho người bệnh nếu có thể.

E không có nghĩa là “cởi bỏ tất cả rồi để người bệnh phơi lâu”. Chỉ bộc lộ đủ để khám có mục đích, sau đó che phủ và giữ ấm. Hạ thân nhiệt có thể làm nặng rối loạn đông máu và ảnh hưởng hồi sức, đặc biệt trong chấn thương.

9. Sau lượt ABCDE đầu tiên

9.1. Tóm tắt vấn đề sinh lý

Nói thành tiếng một câu ngắn:

Người bệnh đang có vấn đề A/B/C/D nào, mức hỗ trợ hiện tại, nguyên nhân nghĩ nhiều nhất, can thiệp đã làm và đáp ứng.

Ví dụ:

Nữ 56 tuổi, đường thở phù nề kèm thở rít, suy hô hấp giảm oxy và sốc ngay sau dùng kháng sinh, có ban toàn thân; nghĩ phản vệ, đã gọi đội đường thở, cho oxy, thiết lập theo dõi và bắt đầu xử trí theo phác đồ; huyết áp vẫn thấp, cần hỗ trợ hồi sức ngay.

9.2. Lấy bệnh sử SAMPLE

Nếu tình trạng cho phép, lấy từ người bệnh, gia đình, người chứng kiến hoặc hồ sơ:

• S – Signs/Symptoms: triệu chứng và dấu hiệu;
• A – Allergies: dị ứng;
• M – Medications: thuốc đang dùng và thuốc vừa được sử dụng;
• P – Past history: bệnh nền, thai kỳ, phẫu thuật;
• L – Last oral intake: ăn uống gần nhất khi liên quan;
• E – Events: sự kiện và diễn tiến dẫn tới tình trạng hiện tại.²

Bổ sung trạng thái chức năng nền, nguyện vọng điều trị, can thiệp đã làm và đáp ứng. Bệnh sử không được làm trì hoãn xử trí A–C.

9.3. Chọn thăm dò có mục tiêu

Tùy bệnh cảnh:

• ECG 12 chuyển đạo;
• khí máu, lactate, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, đông máu;
• cấy bệnh phẩm và xét nghiệm nhiễm trùng;
• X-quang, siêu âm tại giường hoặc CT;
• độc chất, thai kỳ hoặc xét nghiệm chuyên biệt khác.

Mỗi thăm dò cần trả lời một câu hỏi và có khả năng thay đổi xử trí. Không đưa người bệnh chưa ổn định đi chụp nếu nguy cơ vận chuyển vượt lợi ích mà chưa có kế hoạch hồi sức và nhân lực phù hợp.

9.4. Quyết định nơi chăm sóc

Sau lượt đầu, xác định người bệnh cần:

• tiếp tục hồi sức tại chỗ;
• đội hồi sức/ICU đánh giá;
• can thiệp phẫu thuật, tim mạch, đột quỵ hoặc chuyên khoa khác;
• chuyển tuyến vì nhu cầu vượt năng lực;
• theo dõi mức cao với kế hoạch rõ nếu chưa cần ICU.

NICE khuyến cáo đáp ứng với người bệnh xấu đi phải dựa trên điểm cảnh báo hoặc lo ngại lâm sàng, và ở nhóm nguy cơ trung bình/cao cần vừa can thiệp, vừa đánh giá đáp ứng, vừa xác định vị trí và mức chăm sóc.⁶

10. ABCDE là một vòng lặp, không phải đường thẳng

Sau khi hoàn thành E, quay lại A và lặp lại toàn bộ nếu:

• vừa thực hiện một can thiệp lớn;
• người bệnh thay đổi tri giác hoặc dấu hiệu sinh tồn;
• chuyển giường, chuyển khoa hoặc sau thủ thuật;
• mức hỗ trợ phải tăng;
• kết quả mới làm thay đổi chẩn đoán;
• đơn giản là bạn chưa chắc người bệnh đang cải thiện.

Mỗi vòng nên trả lời:

1. Vấn đề đe dọa tính mạng đã hết, giảm hay tăng?
2. Can thiệp có đạt mục tiêu không?
3. Có gây tác dụng bất lợi mới không?
4. Cần nâng mức hỗ trợ hoặc gọi thêm chuyên gia không?

Ví dụ, sau dùng thuốc an thần để thực hiện thủ thuật, phải quay lại A và B vì đường thở và thông khí có thể xấu. Sau truyền dịch ở sốc, phải quay lại B để tìm dấu quá tải phổi, đồng thời đánh giá lại C.

11. Tổ chức đội trong 5 phút đầu

Một đội hoạt động tốt thường có:

• người chỉ huy: đứng ở vị trí quan sát được toàn cảnh, phân công và tổng hợp;
• người phụ trách đường thở/hô hấp;
• người phụ trách tuần hoàn, đường truyền và thuốc;
• người theo dõi, ghi thời gian và kết quả;
• người liên lạc: gọi chuyên khoa, ICU, máu hoặc vận chuyển.

Trong đội nhỏ, một người có thể đảm nhiệm nhiều vai trò. Điều cốt lõi là phân công thành tiếng và giao tiếp vòng kín:

“Chuẩn bị oxy mặt nạ có túi dự trữ.”
“Đã rõ, tôi chuẩn bị oxy.”
“Oxy đã bắt đầu, SpO₂ đang tăng từ 86% lên 92%.”

Người chỉ huy nên cập nhật định kỳ: “A đang bị đe dọa, B thiếu oxy, C sốc; ưu tiên hiện tại là đường thở, điều trị nguyên nhân và hỗ trợ tuần hoàn.” Điều này giữ cả đội cùng một mô hình tinh thần.

12. Điều chỉnh ABCDE theo bối cảnh

Chấn thương và chảy máu ồ ạt

Trong một số quy trình chấn thương, xuất huyết ngoài đe dọa tính mạng được đưa lên trước A dưới dạng <C>ABCDE/cABCDE. Kiểm soát chảy máu được tiến hành ngay trong khi một thành viên khác bảo vệ đường thở và cột sống cổ. Thực hiện theo hệ thống chấn thương của cơ sở.

Thai kỳ

Thay đổi sinh lý thai kỳ và nguy cơ cấp cứu sản khoa có thể làm khác cách diễn giải dấu hiệu sinh tồn, tư thế và nguyên nhân sốc. Gọi đội sản khoa sớm và áp dụng quy trình hồi sức thai phụ của cơ sở; không trì hoãn xử trí A–C của người mẹ.

Trẻ em

Nguyên tắc ABCDE vẫn áp dụng nhưng giá trị bình thường, thiết bị, liều thuốc và nguyên nhân thường gặp phụ thuộc tuổi/cân nặng. Dùng hướng dẫn hồi sức nhi và nhân lực được đào tạo phù hợp.

Ngộ độc hoặc phơi nhiễm

An toàn và khử nhiễm có thể phải đi trước tiếp cận trực tiếp. Bảo vệ đội khỏi phơi nhiễm thứ phát, liên hệ trung tâm chống độc và vẫn duy trì ABCDE.

Nguồn lực hạn chế

ABCDE không phụ thuộc vào công nghệ cao. Quan sát, mở đường thở, hỗ trợ thông khí cơ bản, kiểm soát chảy máu, đo đường huyết nếu có, giữ ấm và chuyển tuyến sớm có thể quyết định kết cục. WHO BEC được thiết kế để áp dụng cả trong môi trường nguồn lực hạn chế.²

13. Những sai lầm thường gặp

Đọc ABCDE như một bài thuộc lòng

Nói đủ chữ nhưng không nhận diện hoặc xử trí vấn đề không phải là thực hiện ABCDE. Mỗi bước phải kết thúc bằng một nhận định và hành động.

Đi tiếp khi bước trước chưa an toàn

Không khám thần kinh chi tiết trong khi đường thở tắc hoặc người bệnh thiếu oxy nặng. Có thể phân công người khác làm việc song song, nhưng ưu tiên chung vẫn là A trước B, B trước C.

Chờ chẩn đoán hoàn chỉnh

ABCDE xử lý rối loạn sinh lý trước khi chắc chắn nguyên nhân. Hỗ trợ thông khí không cần chờ biết đầy đủ vì sao người bệnh giảm thông khí.

Cho oxy nhưng không đặt đích và không đánh giá lại

Ghi rõ phương tiện, lưu lượng/FiO₂, SpO₂ đích và đáp ứng. Khí máu cần được thực hiện khi nghi rối loạn thông khí hoặc toan kiềm, không chỉ dựa vào SpO₂.

Truyền dịch phản xạ cho mọi tụt huyết áp

Tụt huyết áp có thể do mất thể tích, giãn mạch, suy bơm hoặc tắc nghẽn. Dịch có thể hữu ích, không tác dụng hoặc gây hại tùy cơ chế. Dùng như thử nghiệm có mục tiêu và đánh giá lại.

Quên kiểm tra thiết bị và thuốc đang chạy

Ống oxy rời, bình hết, nội khí quản di lệch, đường truyền tắc, bơm vận mạch dừng hoặc sai tốc độ có thể là nguyên nhân xấu đi có thể sửa ngay.

Không quay lại A

Tình trạng thay đổi và can thiệp ở D/E có thể làm xấu A/B. ABCDE luôn là vòng lặp.

Không gọi hỗ trợ vì “đang tự xử trí được”

Người bệnh có thể xấu nhanh hơn thời gian chuẩn bị. Gọi sớm tạo khoảng an toàn; có thể giảm mức báo động sau nếu không cần.

14. Trở lại tình huống mở đầu

Người bệnh có biểu hiện phù đường thở, suy hô hấp, sốc và ban da xuất hiện ngay sau dùng kháng sinh. Cách xử trí ban đầu:

1. Gọi đội hồi sức và đội kiểm soát đường thở ngay, phân công monitor, oxy, đường truyền, thuốc và ghi thời gian.
2. A: nhận diện thở rít và nói từng từ là đường thở bị đe dọa; chuẩn bị chiến lược đường thở bởi người có kinh nghiệm.
3. B: cho oxy thích hợp, theo dõi SpO₂ và công thở, chuẩn bị hỗ trợ thông khí nếu giảm.
4. C: nhận diện sốc, thiết lập đường truyền, bắt đầu điều trị phản vệ và hỗ trợ tuần hoàn theo phác đồ của cơ sở; theo dõi đáp ứng sát.
5. D: đánh giá tri giác, đồng tử và đường huyết; sự xấu đi của tri giác là dấu hiệu A–C đang thất bại cho đến khi chứng minh khác.
6. E: ban lan rộng củng cố chẩn đoán phản vệ; đồng thời tìm thêm dấu phù, thuốc nghi ngờ và loại bỏ tiếp xúc nếu còn.
7. Đánh giá lại từ A: tiếng thở, khả năng nói, SpO₂, công thở, mạch, huyết áp, tưới máu và tri giác sau từng can thiệp.
8. Kế hoạch tiếp: tiếp tục theo dõi ở mức hồi sức, chuẩn bị xử trí tái diễn hoặc kháng trị và bàn giao đầy đủ.

Bài học quan trọng: E cung cấp manh mối nguyên nhân, nhưng A–C quyết định các hành động đầu tiên.

15. Mẫu nói thành tiếng tại giường

An toàn/đáp ứng: môi trường an toàn; người bệnh có/không đáp ứng; đã gọi hỗ trợ.
A: đường thở thông/bị đe dọa vì…; đã làm…; đáp ứng…
B: nhịp thở…, công thở…, SpO₂… với phương tiện/FiO₂…; nghe phổi…; đã làm…
C: mạch…, huyết áp…, tưới máu…; chảy máu có/không; ECG…; đường truyền/điều trị…; đáp ứng…
D: AVPU/GCS…, đồng tử…, đường huyết…, dấu khu trú/co giật…; đã xử trí…
E: nhiệt độ…, phát hiện toàn thân…, thiết bị/thuốc đang chạy…
Nhận định: hội chứng chính và nguyên nhân nghĩ nhiều.
Kế hoạch: hỗ trợ tiếp theo, thăm dò, nơi chăm sóc, thời điểm đánh giá lại và tiêu chí nâng mức báo động.

16. Điểm cần nhớ

• ABCDE ưu tiên đe dọa tính mạng, không ưu tiên chẩn đoán hoàn chỉnh.
• Gọi hỗ trợ sớm; đánh giá và xử trí diễn ra đồng thời.
• Nếu không đáp ứng và không thở bình thường, chuyển ngay sang quy trình ngừng tuần hoàn.
• Phát hiện vấn đề ở bước nào, khởi động xử trí và đánh giá đáp ứng ở bước đó.
• SpO₂ phải luôn đi kèm mức oxy; huyết áp phải đi kèm đánh giá tưới máu.
• Tri giác giảm buộc phải kiểm tra lại A, B, C và đường huyết.
• E phải đủ rộng để không bỏ sót nhưng phải giữ ấm và tôn trọng nhân phẩm.
• Hoàn thành E không phải kết thúc: quay lại A và lặp vòng sau mọi thay đổi hoặc can thiệp lớn.
• ABCDE hiệu quả nhất khi cả đội giao tiếp rõ, phân vai và dùng cùng một thứ tự ưu tiên.

Câu hỏi tự kiểm tra

1. Khi nào phải dừng ABCDE thông thường và chuyển sang hồi sinh tim phổi?
2. Nêu bốn dấu hiệu đường thở bị đe dọa.
3. Vì sao SpO₂ bình thường không loại trừ suy thông khí?
4. Những dấu hiệu nào gợi ý giảm tưới máu ngoài tụt huyết áp?
5. Sau truyền dịch, cần đánh giá lại những gì?
6. Vì sao người bệnh giảm tri giác phải được kiểm tra lại A–C?
7. Trong bối cảnh nào có thể dùng <C>ABCDE thay vì ABCDE?
8. Hãy lập một câu tóm tắt ABCDE cho tình huống mở đầu.

Tài liệu tham khảo

Lưu ý sử dụng: Bài viết dành cho giáo dục, không thay thế đào tạo thực hành có giám sát, đánh giá trực tiếp hoặc phác đồ của cơ sở. Chỉ sử dụng thiết bị, thuốc và thủ thuật trong phạm vi năng lực; gọi hỗ trợ chuyên môn sớm khi người bệnh nguy kịch.