Đánh giá người bệnh nặng: Từ ấn tượng ban đầu đến ưu tiên xử trí

Hình 1. Quy trình từ ấn tượng ban đầu đến ưu tiên xử trí. Sơ đồ nguyên bản của NEWBIE ICU, tổng hợp từ nội dung và tài liệu tham khảo của bài; không sao chép hình xuất bản.

Đối tượng: sinh viên y khoa, bác sĩ và điều dưỡng mới tiếp cận hồi sức
Mục tiêu: hình thành một quy trình đánh giá có hệ thống, nhận ra điều nguy hiểm trước và chuyển dữ liệu thành ưu tiên xử trí.

Mục tiêu học tập

Sau khi đọc bài này, người học có thể:

1. Thực hiện “ấn tượng ban đầu” có cấu trúc ngay khi tiếp cận người bệnh.
2. Thu thập và diễn giải dấu hiệu sinh tồn trong bối cảnh lâm sàng và mức hỗ trợ đang dùng.
3. Kết hợp bệnh sử, khám, xét nghiệm và diễn tiến để nhận diện các hội chứng đe dọa tính mạng.
4. Phân biệt mức độ nặng, mức độ khẩn cấp và khả năng hưởng lợi từ can thiệp.
5. Xác lập ưu tiên xử trí, gọi hỗ trợ đúng lúc và đánh giá lại sau can thiệp.

Tình huống mở đầu

Một người bệnh 74 tuổi được chuyển từ khoa Nội vì “mệt và huyết áp thấp”. Phiếu theo dõi ghi huyết áp 92/58 mmHg, mạch 96 lần/phút, SpO₂ 95%. Nhìn riêng các con số, tình trạng có vẻ chưa quá nghiêm trọng. Nhưng khi đến giường, bạn thấy người bệnh nằm bất động, chỉ trả lời từng từ, thở 30 lần/phút, đang dùng oxy mặt nạ 10 L/phút, da lạnh và nổi bông; túi nước tiểu gần như trống trong 4 giờ.

Thông tin quan trọng nhất không phải một con số đơn lẻ mà là toàn cảnh:

• người bệnh có vẻ rất nặng;
• SpO₂ 95% chỉ đạt được nhờ mức oxy cao;
• nhịp thở và công thở tăng;
• tri giác, da ngoại vi và nước tiểu gợi ý giảm tưới máu;
• diễn tiến đã xấu đi so với trước.

Đánh giá người bệnh nặng là quá trình biến những dữ kiện như vậy thành ba quyết định: đe dọa nào phải xử trí ngay, nguyên nhân nào cần tìm khẩn cấp và người bệnh cần được chăm sóc ở mức nào.

1. Đánh giá người bệnh nặng nhằm trả lời điều gì?

Một lượt đánh giá tốt phải trả lời được năm câu hỏi:

1. Người bệnh có đang nguy kịch không?
2. Chức năng sống nào đang bị đe dọa?
3. Can thiệp nào không thể chờ?
4. Nguyên nhân có khả năng và nguyên nhân nguy hiểm cần loại trừ là gì?
5. Sau xử trí, người bệnh cần ở đâu và được theo dõi thế nào?

“Đánh giá” không phải một giai đoạn tách biệt diễn ra trước “điều trị”. Nếu phát hiện tắc đường thở, thiếu oxy nặng, chảy máu ồ ạt hoặc ngừng tuần hoàn, phải can thiệp và gọi hỗ trợ ngay trong khi tiếp tục thu thập thông tin. WHO/ICRC Basic Emergency Care nhấn mạnh cách tiếp cận có hệ thống đối với người bệnh cấp tính, trong đó nhận diện và xử trí sớm các tình trạng phụ thuộc thời gian diễn ra song song.¹

2. Bốn nguyên tắc nền tảng

2.1. Nhìn toàn cảnh trước, chi tiết sau

Trước khi đọc hết hồ sơ, hãy quan sát người bệnh, môi trường quanh giường và các hỗ trợ đang sử dụng. Việc lao ngay vào một chẩn đoán hoặc một kết quả xét nghiệm dễ làm bỏ sót mối đe dọa tức thì.

2.2. Dùng phương pháp có cấu trúc

Cấu trúc giúp đội ngũ không bỏ sót vấn đề và tạo một ngôn ngữ chung khi báo động. Trong giai đoạn đầu, ưu tiên chức năng sống trước rồi mới khám chuyên khoa chi tiết. Bài 2.1.3 sẽ trình bày đầy đủ cách tiếp cận ABCDE.

2.3. Đọc xu hướng, không chỉ đọc thời điểm

Huyết áp 100 mmHg có thể là bình thường ở người này nhưng là tụt đáng kể ở người vốn tăng huyết áp; creatinine “trong giới hạn” vẫn có thể đã tăng gấp đôi nền; SpO₂ không đổi nhưng nhu cầu oxy tăng nhanh là dấu hiệu xấu. Cần hỏi: so với một giờ, một ngày và trạng thái nền, điều gì đang thay đổi?

2.4. Đánh giá lại là một phần của can thiệp

Mỗi can thiệp nên đi kèm mục tiêu và thời điểm đánh giá lại. Sau chỉnh oxy, dùng dịch, thuốc vận mạch, giảm đau hoặc kiểm soát co giật, phải kiểm tra người bệnh có thực sự cải thiện hay không và có xuất hiện tác dụng bất lợi không.

Chu trình hồi sức: đánh giá → nhận diện vấn đề → can thiệp → đánh giá đáp ứng → điều chỉnh kế hoạch.

3. Ấn tượng ban đầu trong 30 giây

Ấn tượng “nặng hay không nặng” của người có kinh nghiệm có giá trị như một tín hiệu báo động, nhưng phải được cụ thể hóa bằng quan sát và đo lường. Khi bước đến giường, hãy nhìn:

Người bệnh

• Có tỉnh, giao tiếp và tự bảo vệ đường thở không?
• Có nói được câu đầy đủ hay chỉ từng từ?
• Tư thế có bất thường, vật vã, lơ mơ hoặc kiệt sức không?
• Nhịp thở nhanh, chậm, nông, không đều hay có co kéo cơ hô hấp phụ?
• Da có tím, tái, đỏ bừng, lạnh, vã mồ hôi hoặc nổi bông?
• Có chảy máu đang tiếp diễn, co giật hoặc dấu hiệu đau dữ dội?

Quanh giường

• Người bệnh đang dùng loại oxy nào, lưu lượng hoặc FiO₂ bao nhiêu?
• Có máy thở, thuốc vận mạch, an thần, truyền máu hoặc lọc máu đang chạy không?
• Đường truyền, dẫn lưu, ống nội khí quản và catheter có đúng vị trí, thông và hoạt động không?
• Màn hình có báo động gì; dạng sóng có đáng tin hay chỉ là nhiễu?
• Lượng nước tiểu, dịch dẫn lưu và dịch mất gần đây ra sao?

Một chỉ số chỉ có ý nghĩa khi biết nó đạt được dưới mức hỗ trợ nào. SpO₂ 96% khi thở khí trời khác hoàn toàn SpO₂ 96% khi thở oxy nồng độ cao; huyết áp “bình thường” dưới liều thuốc vận mạch đang tăng không đồng nghĩa huyết động ổn định.

4. Đo và diễn giải dấu hiệu sinh tồn

NICE khuyến cáo tối thiểu phải ghi nhận mạch, nhịp thở, huyết áp tâm thu, mức độ ý thức, SpO₂ và nhiệt độ ở lần đánh giá ban đầu của người bệnh cấp tính; đồng thời phải có kế hoạch theo dõi nêu rõ thông số và tần suất đo.² Trong thực hành, cần bổ sung mức oxy đang dùng, đau, đường huyết khi phù hợp và các thông số theo bệnh cảnh.

4.1. Nhịp thở

Nhịp thở nên được đếm thực sự thay vì ước lượng. Ngoài tần số, cần mô tả:

• độ sâu và kiểu thở;
• công thở, co kéo và sử dụng cơ phụ;
• khả năng nói;
• tiếng thở bất thường;
• dấu hiệu kiệt sức hoặc giảm thông khí.

Nhịp thở bình thường không loại trừ suy hô hấp: người bệnh kiệt sức, tổn thương thần kinh trung ương hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp có thể thở chậm dù rất nguy kịch.

4.2. Oxy hóa

Ghi SpO₂ cùng phương tiện và mức oxy. Kiểm tra chất lượng tín hiệu và đối chiếu với mạch thật, tưới máu ngoại vi, cử động và sơn móng tay. Pulse oximetry không trực tiếp đo thông khí hay PaCO₂; SpO₂ chấp nhận được không loại trừ tăng CO₂ máu hoặc toan hô hấp.

Mục tiêu SpO₂ phụ thuộc bệnh cảnh và nguy cơ suy hô hấp tăng CO₂. Không tự động áp dụng cùng một mục tiêu cho mọi người bệnh; tuân thủ phác đồ tại cơ sở và khí máu khi có chỉ định.

4.3. Tuần hoàn

Đánh giá mạch không chỉ gồm tần số mà còn nhịp, biên độ và sự đối xứng. Huyết áp cần được kiểm tra lại khi kết quả không phù hợp lâm sàng: chọn băng quấn đúng kích thước, xem lại vị trí và dạng sóng nếu đo xâm lấn.

Tưới máu không thể được suy ra chỉ từ huyết áp. Cần kết hợp:

• tri giác;
• nhiệt độ, màu sắc và độ ẩm da;
• thời gian làm đầy mao mạch trong bối cảnh nhiệt độ và ánh sáng phù hợp;
• nước tiểu và cân bằng dịch;
• lactate và toan kiềm khi có chỉ định;
• dấu sung huyết hoặc thiếu dịch trên khám và siêu âm tại giường nếu người thực hiện có năng lực.

Một người bệnh có thể giảm tưới máu dù chưa tụt huyết áp; ngược lại, huyết áp thấp mạn tính không luôn đồng nghĩa sốc. Cần tìm bằng chứng rối loạn tưới máu và diễn tiến theo thời gian.

4.4. Tri giác

Ghi rõ mức độ đáp ứng thay vì chỉ viết “lơ mơ”. Có thể dùng AVPU trong sàng lọc nhanh hoặc Glasgow Coma Scale khi cần mô tả chi tiết. Lú lẫn mới xuất hiện là dấu hiệu đáng lo và có thể là biểu hiện sớm của thiếu oxy, giảm tưới máu, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, thuốc hoặc tổn thương thần kinh.

Đường huyết mao mạch là xét nghiệm nhanh cần nghĩ đến sớm ở người bệnh thay đổi tri giác, co giật hoặc không giải thích được tình trạng xấu đi.

4.5. Nhiệt độ

Sốt có thể gợi ý nhiễm trùng hoặc nguyên nhân viêm, nhưng không đặc hiệu. Nhiệt độ bình thường không loại trừ nhiễm trùng nặng, đặc biệt ở người cao tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng thuốc hạ sốt. Hạ thân nhiệt trong bệnh cấp cũng là dấu hiệu cần chú ý.

4.6. Nước tiểu và cân bằng dịch

Lượng nước tiểu là một phần của đánh giá tưới máu và chức năng thận nhưng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: bệnh thận nền, tắc nghẽn, lợi tiểu, tình trạng dịch và độ chính xác của ghi nhận. Trước khi kết luận thiểu niệu, cần kiểm tra catheter có gập/tắc, thời gian đo và số liệu đầu vào–đầu ra.

5. Bệnh sử cấp cứu: ngắn nhưng có mục đích

Khi người bệnh không thể trả lời, khai thác từ gia đình, người chứng kiến, nhân viên chuyển viện, hồ sơ và danh sách thuốc. Khung SAMPLE của WHO/ICRC là một cách nhắc việc:¹

• S – Signs and symptoms: triệu chứng và dấu hiệu chính;
• A – Allergies: dị ứng;
• M – Medications: thuốc đang dùng, thay đổi gần đây, thuốc chống đông, insulin, opioid, an thần;
• P – Past medical history: bệnh nền, phẫu thuật, thai kỳ, nhập ICU trước đây;
• L – Last oral intake: ăn uống gần nhất khi liên quan thủ thuật, sặc hoặc hạ đường huyết;
• E – Events: diễn biến và sự kiện dẫn đến tình trạng hiện tại.

Cần bổ sung bốn điểm đặc biệt quan trọng trong hồi sức:

1. Mốc thời gian: khởi phát đột ngột hay từ từ, lúc cuối cùng còn bình thường.
2. Trạng thái nền: tri giác, vận động, nhu cầu oxy, huyết áp và chức năng cơ quan trước đây.
3. Điều trị đã thực hiện: can thiệp gì, lúc nào, liều bao nhiêu và đáp ứng ra sao.
4. Mục tiêu chăm sóc: nguyện vọng đã biết, người đại diện và giới hạn điều trị đã thống nhất nếu có.

6. Khám có mục tiêu nhưng không bỏ sót mối đe dọa

Khám ban đầu ưu tiên các chức năng sống; khám chi tiết được mở rộng sau khi người bệnh đủ ổn định. Những nội dung cốt lõi gồm:

• Đường thở: khả năng nói, tiếng thở, đàm máu/dịch tiết, phù hoặc chấn thương vùng mặt cổ, phản xạ bảo vệ.
• Hô hấp: tần số và công thở, di động lồng ngực, gõ/nghe phổi, dấu tràn khí hoặc ứ dịch, tương quan với SpO₂ và mức oxy.
• Tuần hoàn: mạch, huyết áp, tưới máu ngoại vi, tĩnh mạch cổ, tiếng tim, phù, chảy máu và các nguồn mất dịch.
• Thần kinh: tri giác, đồng tử, vận động khu trú, co giật, đường huyết và dấu màng não khi phù hợp.
• Toàn thân: nhiệt độ, ban xuất huyết, dấu nhiễm trùng, chấn thương, bụng, lưng, vùng chậu, chi và các đường truyền/dẫn lưu.

Không nên cố hoàn thành một lượt khám dài trong khi người bệnh tiếp tục xấu đi. Khám phải được chia thành các vòng: vòng đầu tìm mối đe dọa; vòng sau tìm nguyên nhân và biến chứng.

7. Chọn xét nghiệm theo câu hỏi lâm sàng

Xét nghiệm không thay thế đánh giá tại giường. Mỗi chỉ định nên trả lời một câu hỏi và có khả năng thay đổi xử trí. Tùy bệnh cảnh, các thăm dò sớm có thể gồm:

• điện tâm đồ;
• đường huyết;
• khí máu để đánh giá oxy hóa, thông khí và toan kiềm;
• lactate trong đánh giá giảm tưới máu hoặc bệnh nặng thích hợp;
• công thức máu, điện giải, chức năng thận–gan, đông máu;
• cấy bệnh phẩm khi nghi nhiễm trùng và không làm trì hoãn điều trị khẩn;
• X-quang, CT hoặc các hình ảnh chuyên biệt;
• siêu âm tại giường do người được đào tạo thực hiện.

Ba nguyên tắc giúp tránh lạm dụng hoặc hiểu sai:

1. Không trì hoãn can thiệp cứu mạng để chờ xét nghiệm.
2. Đọc kết quả theo bối cảnh và xu hướng. Một giá trị “bình thường” không luôn loại trừ bệnh ở giai đoạn sớm.
3. Không để một kết quả nổi bật gây neo chẩn đoán. Lactate tăng, troponin tăng hay D-dimer tăng đều có nhiều nguyên nhân và phải được tích hợp với lâm sàng.

8. Từ dữ kiện đến hội chứng lâm sàng

Trong phút đầu, thường chưa thể có chẩn đoán căn nguyên chắc chắn. Sẽ an toàn hơn nếu trước tiên xác định hội chứng sinh lý:

Một câu tóm tắt tốt nên chứa: người bệnh là ai – diễn tiến chính – rối loạn sinh lý – mức hỗ trợ – nguyên nhân nghĩ nhiều – mối đe dọa cần xử trí.

Ví dụ:

Người bệnh nam 74 tuổi, viêm phổi ngày thứ ba, xấu nhanh trong 4 giờ với suy hô hấp giảm oxy cần mặt nạ 10 L/phút và giảm tưới máu biểu hiện lú lẫn, da lạnh, thiểu niệu; nghĩ nhiều sốc liên quan nhiễm trùng, cần hỗ trợ hô hấp–tuần hoàn và đánh giá ICU ngay.

Câu này hữu ích hơn một danh sách dài số liệu vì nó định hướng hành động và giao tiếp.

9. Thang điểm cảnh báo sớm: dùng đúng vai trò

NEWS2 chuẩn hóa việc ghi nhận sáu thông số sinh lý: nhịp thở, SpO₂, huyết áp tâm thu, mạch, tri giác/nú lẫn mới và nhiệt độ; điểm còn tính đến việc người bệnh đang dùng oxy.³ Hệ thống “track-and-trigger” giúp nhận diện nguy cơ và kích hoạt đáp ứng theo quy trình địa phương.

Tuy nhiên:

• NEWS2 là công cụ hỗ trợ, không phải chẩn đoán;
• một điểm thấp không phủ định lo ngại lâm sàng;
• điểm phải đi kèm xu hướng và bối cảnh;
• không tự ý dùng thang SpO₂ 2 nếu chưa xác nhận người bệnh có suy hô hấp tăng CO₂ theo hướng dẫn NEWS2;
• thai kỳ, trẻ em và một số quần thể đặc thù cần công cụ riêng;
• ngưỡng gọi hỗ trợ phải theo quy trình của cơ sở.

Các tác giả đại diện Royal College of Physicians nhấn mạnh rằng toàn bộ bối cảnh và đánh giá lâm sàng vẫn là tối quan trọng khi sử dụng NEWS2.⁴ Tổng quan hệ thống năm 2026 cho thấy bằng chứng NEWS/NEWS2 làm giảm tử vong nội viện còn có độ chắc chắn thấp; vì vậy không nên đồng nhất khả năng dự báo nguy cơ với bằng chứng chắc chắn về cải thiện kết cục.⁵

NICE cũng khuyến cáo hệ thống cảnh báo phải cho phép kích hoạt đáp ứng dựa trên lo ngại lâm sàng, ngay cả khi chưa đạt ngưỡng điểm.²

10. Xác lập ưu tiên xử trí

Để sắp xếp công việc, hãy đánh giá vấn đề trên bốn trục:

10.1. Mức độ khẩn cấp

Điều gì có thể gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục trong vài phút? Tắc đường thở, thiếu oxy nặng, ngừng tuần hoàn, chảy máu ồ ạt, co giật kéo dài và tụt huyết áp kèm giảm tưới máu thuộc nhóm phải hành động ngay.

10.2. Mức độ nặng

Người bệnh đang suy bao nhiêu cơ quan, cần mức hỗ trợ nào và dự trữ sinh lý ra sao? Mức độ nặng giúp quyết định cường độ theo dõi và nơi chăm sóc nhưng không luôn đồng nghĩa với thứ tự xử trí.

10.3. Khả năng đảo ngược và lợi ích kỳ vọng

Tìm các nguyên nhân có thể xử trí nhanh như hạ đường huyết, quá liều opioid, tràn khí màng phổi áp lực, chảy máu, rối loạn nhịp không ổn định hoặc nhiễm trùng cần kiểm soát nguồn. Đồng thời cân nhắc bệnh nền, trạng thái chức năng, nguyện vọng và giới hạn điều trị đã biết.

10.4. Tính phụ thuộc thời gian

Một số điều trị có “cửa sổ” hiệu quả: tái tưới máu trong đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim phù hợp, kiểm soát chảy máu, kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm trong nhiễm trùng nặng, giải độc đặc hiệu trong một số ngộ độc. Gọi đúng đội chuyên môn và kích hoạt quy trình sớm là một phần của hồi sức.

Thứ tự thực hành

1. Xử trí mối đe dọa tức thì.
2. Gọi thêm người và chuẩn bị nguồn lực trước khi vượt quá khả năng.
3. Khởi động điều trị nguyên nhân phụ thuộc thời gian.
4. Chọn mức theo dõi và nơi chăm sóc phù hợp.
5. Phòng biến chứng và lên kế hoạch tiếp theo.

Phân loại theo độ khẩn cấp có thể được chuẩn hóa bằng công cụ của cơ sở. IITT của WHO/ICRC/MSF sử dụng hệ ba mức đỏ–vàng–xanh để nhận diện người cần can thiệp ngay, cần được khám sớm hoặc có thể chờ; công cụ được thiết kế cho phân loại tại cơ sở y tế và không thay thế đánh giá điều trị đầy đủ.⁶

11. Khi nào phải gọi hỗ trợ ngay?

Không chờ đủ chẩn đoán hoặc đủ xét nghiệm khi có một trong các tình huống sau:

• đe dọa mất đường thở hoặc không còn khả năng bảo vệ đường thở;
• thiếu oxy, tăng công thở hoặc kiệt sức tiến triển dù đã hỗ trợ ban đầu;
• huyết động không ổn định hoặc dấu giảm tưới máu;
• giảm tri giác mới xuất hiện, co giật kéo dài hoặc dấu thần kinh khu trú cấp;
• chảy máu nặng hoặc nghi xuất huyết kín kèm bất ổn;
• tình trạng xấu nhanh hay người đánh giá cảm thấy vượt quá năng lực/nguồn lực hiện có;
• cần thủ thuật, thuốc hoặc theo dõi chỉ có ở mức chăm sóc cao hơn.

Khi gọi hỗ trợ, cung cấp ngắn gọn:

1. bạn là ai và đang ở đâu;
2. vấn đề đe dọa tính mạng;
3. dấu hiệu và xu hướng quan trọng;
4. mức hỗ trợ hiện tại;
5. can thiệp đã làm và đáp ứng;
6. bạn cần người nhận làm gì hoặc đến trong mức khẩn nào.

Một lời gọi rõ như “người bệnh suy hô hấp đang xấu nhanh, SpO₂ 88% dù oxy mặt nạ lưu lượng cao, tri giác giảm; cần đội kiểm soát đường thở đến ngay” hiệu quả hơn “nhờ bác sĩ xuống xem bệnh”.

12. Lập kế hoạch theo dõi và đánh giá lại

Đánh giá ban đầu chỉ là một “khung hình”. Người bệnh nặng là một quá trình động nên kế hoạch phải ghi rõ:

• thông số nào cần theo dõi;
• tần suất hoặc thời điểm đánh giá lại;
• mục tiêu mong đợi;
• dấu hiệu thất bại;
• ai chịu trách nhiệm xem lại;
• bước tiếp theo nếu không đạt mục tiêu.

Ví dụ, không chỉ ghi “thở oxy” mà cần ghi phương tiện, mức oxy, mục tiêu theo bệnh cảnh, thời điểm kiểm tra lại, chỉ định khí máu nếu có và tiêu chí gọi đội hồi sức. NICE khuyến cáo tần suất theo dõi được tăng hoặc giảm theo kết quả quan sát và hoàn cảnh lâm sàng, với chiến lược đáp ứng phân bậc tại cơ sở.²

Đánh giá đáp ứng gồm những gì?

• triệu chứng và cảm giác của người bệnh;
• tri giác, công thở, tưới máu và khám lại;
• dấu hiệu sinh tồn và mức hỗ trợ cần để đạt chúng;
• nước tiểu và cân bằng dịch khi liên quan;
• xét nghiệm hoặc hình ảnh lặp lại nếu kết quả sẽ thay đổi xử trí;
• tác dụng không mong muốn của can thiệp.

Cải thiện một chỉ số không đồng nghĩa cải thiện toàn bộ người bệnh. Ví dụ, huyết áp tăng sau truyền dịch nhưng công thở và ran phổi tăng có thể báo hiệu lợi ích tuần hoàn đi kèm tác hại hô hấp.

13. Những nhóm dễ bị đánh giá thấp mức độ nặng

Người cao tuổi hoặc suy yếu

Có thể không sốt, không nhịp tim nhanh rõ và biểu hiện chủ yếu bằng lú lẫn, giảm vận động hoặc ăn uống kém. Cần biết trạng thái chức năng và nhận thức nền.

Người dùng thuốc làm thay đổi đáp ứng sinh lý

Thuốc chẹn beta có thể làm giảm đáp ứng nhịp nhanh; thuốc an thần, opioid hoặc thuốc hướng thần ảnh hưởng tri giác và hô hấp; lợi tiểu ảnh hưởng lượng nước tiểu và điện giải; thuốc chống đông làm thay đổi nguy cơ chảy máu.

Người suy giảm miễn dịch

Dấu hiệu viêm có thể mờ nhạt dù nhiễm trùng nặng. Ngưỡng đánh giá chuyên sâu và điều trị thường cần thấp hơn tùy bệnh cảnh.

Người có bệnh hô hấp hoặc tim mạch mạn

SpO₂, PaCO₂, huyết áp hoặc khả năng gắng sức nền có thể khác quần thể chung. So sánh với nền và đánh giá mức thay đổi thay vì áp một “giá trị bình thường” duy nhất.

Thai phụ và người sau sinh

Sinh lý thai kỳ làm thay đổi mạch, huyết áp và hô hấp; đồng thời có các cấp cứu đặc thù. Cần dùng quy trình, thang cảnh báo sản khoa và hỗ trợ chuyên khoa phù hợp.

14. Những sai lầm thường gặp

Neo vào chẩn đoán ban đầu

Người bệnh nhập viện vì “viêm phổi” vẫn có thể đồng thời bị thuyên tắc phổi, phù phổi, nhồi máu cơ tim hoặc phản ứng thuốc. Mỗi khi diễn tiến không phù hợp, phải mở lại chẩn đoán phân biệt.

Chỉ nhìn màn hình

Màn hình có thể hiển thị số đẹp trong khi người bệnh kiệt sức hoặc được hỗ trợ ngày càng cao. Luôn nhìn và khám người bệnh trước khi giải thích thiết bị.

Không ghi mức hỗ trợ

SpO₂, huyết áp và tri giác phải được đặt cạnh oxy, máy thở, vận mạch, an thần và các can thiệp hiện tại. Không ghi mức hỗ trợ làm mất thông tin về độ nặng và xu hướng.

Chờ đủ dữ liệu mới gọi hỗ trợ

Trong bệnh cảnh đe dọa chức năng sống, sự không chắc chắn là lý do để gọi sớm, không phải lý do để chờ. Có thể vừa hồi sức, vừa lấy bệnh sử và hoàn thiện chẩn đoán.

Dùng thang điểm như “giấy phép” để không hành động

Thang điểm có thể bỏ sót giai đoạn sớm, quần thể đặc thù hoặc rối loạn khu trú nghiêm trọng. Lo ngại lâm sàng có cơ sở phải được truyền đạt và kích hoạt đánh giá, bất kể điểm số.

Can thiệp nhưng không đánh giá lại

Không có đánh giá lại thì không biết điều trị hiệu quả, không đủ hay gây hại. Hãy định trước thời điểm và tiêu chí thất bại.

15. Trở lại tình huống mở đầu

Ở người bệnh 74 tuổi, cách tiếp cận có thể được tóm tắt như sau:

1. Ấn tượng ban đầu: người bệnh rất nặng, có suy hô hấp và giảm tưới máu; gọi hỗ trợ hồi sức ngay.
2. Xác nhận dữ kiện: đo lại dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra chất lượng tín hiệu, ghi rõ mặt nạ oxy 10 L/phút, đánh giá tri giác, công thở, da ngoại vi và nước tiểu.
3. Xử trí song song: bảo đảm đường thở còn thông, tối ưu hỗ trợ oxy theo mục tiêu, thiết lập theo dõi và đường truyền, đánh giá tuần hoàn để lựa chọn can thiệp thích hợp.
4. Nhận diện hội chứng: suy hô hấp giảm oxy kèm sốc/giảm tưới máu; nhiễm trùng là khả năng cao nhưng chưa loại trừ nguyên nhân tim, tắc nghẽn hoặc giảm thể tích.
5. Thăm dò có mục tiêu: khí máu, lactate, đường huyết, ECG, xét nghiệm cơ bản, bệnh phẩm và hình ảnh/siêu âm tại giường tùy bối cảnh; không để việc này trì hoãn xử trí cứu mạng.
6. Đánh giá đáp ứng: theo dõi tri giác, công thở, SpO₂ cùng mức oxy, huyết động, tưới máu ngoại vi và nước tiểu; chuẩn bị nâng mức hỗ trợ nếu không cải thiện.
7. Nơi chăm sóc: người bệnh cần đánh giá ICU khẩn vì có rối loạn nhiều chức năng sống và nhu cầu theo dõi/can thiệp tăng cường.

Điểm mấu chốt là SpO₂ 95% và mạch 96 lần/phút không làm người bệnh trở nên “ổn”. Mức hỗ trợ, công thở, tưới máu, tri giác và xu hướng mới cho thấy mức độ nguy kịch.

16. Mẫu ghi nhận ngắn tại giường

Thời điểm – Ấn tượng: nặng/không nặng, vấn đề chính.
Chức năng sống: đường thở; hô hấp kèm mức oxy; tuần hoàn kèm tưới máu; tri giác và đường huyết; dấu hiệu toàn thân.
Xu hướng: thay đổi so với nền và các lần đo trước.
Can thiệp: việc đã làm, thời gian, liều/mức hỗ trợ và đáp ứng.
Nhận định: hội chứng, nguyên nhân nghĩ nhiều và nguy hiểm cần loại trừ.
Kế hoạch: xử trí tiếp, xét nghiệm có mục tiêu, nơi chăm sóc, thời điểm đánh giá lại và tiêu chí gọi hỗ trợ.

17. Điểm cần nhớ

• Nhìn người bệnh và mức hỗ trợ trước khi nhìn riêng các con số.
• Đánh giá và điều trị diễn ra song song khi có đe dọa tính mạng.
• Ghi dấu hiệu sinh tồn đầy đủ, chính xác và theo xu hướng.
• Huyết áp không đại diện toàn bộ tưới máu; SpO₂ không đại diện toàn bộ thông khí.
• Trong giai đoạn đầu, xác định hội chứng sinh lý thường quan trọng hơn cố chốt ngay chẩn đoán căn nguyên.
• NEWS2 hoặc thang cảnh báo tại cơ sở giúp chuẩn hóa theo dõi nhưng không thay thế nhận định lâm sàng.
• Mỗi can thiệp phải có mục tiêu, thời điểm đánh giá lại và tiêu chí thất bại.
• Gọi hỗ trợ sớm khi chức năng sống bị đe dọa, diễn tiến xấu nhanh hoặc nhu cầu vượt nguồn lực hiện tại.

Câu hỏi tự kiểm tra

1. Vì sao SpO₂ 95% có thể vẫn là dấu hiệu đáng lo?
2. Sáu thông số sinh lý nền tảng trong NEWS2 là gì?
3. Hãy nêu bốn dấu hiệu gợi ý giảm tưới máu ngoài huyết áp.
4. “Mức độ nặng” và “mức độ khẩn cấp” khác nhau thế nào?
5. Sau một can thiệp hồi sức, bạn cần ghi nhận những gì?
6. Khi nào lo ngại lâm sàng nên vượt qua sự trấn an của một điểm cảnh báo thấp?

Tài liệu tham khảo

Lưu ý sử dụng: Bài viết nhằm mục đích giáo dục, không thay thế đánh giá trực tiếp, phác đồ cấp cứu–hồi sức, thang cảnh báo hoặc quy trình báo động của cơ sở. Mục tiêu sinh lý, xét nghiệm và can thiệp phải được cá thể hóa theo bệnh cảnh và người bệnh.